Приложение N 1. Заявка на подключение комплекса пожарной сигнализации, смонтированной на Объекте защиты, к ПАК "Стрелец-Мониторинг"

Приложение N 1
к Регламенту, утвержденному
приказом Главного управления
МЧС России по г. Москве
от 6 сентября 2019 г. N 684

(Форма)

                                                               Начальнику

                                                  Главного управления МЧС

                                                      России по г. Москве

                                 Заявка

     на подключение комплекса пожарной сигнализации, смонтированной

              на Объекте защиты, к ПАК "Стрелец-Мониторинг"

Субъект РФ

Город

Район

Индекс

Административный округ

Улица

Дом

/

Корпус

Литера

Полное наименование, организационно-правовая форма

Мобильный телефон круглосуточный (при наличии круглосуточного поста охраны) объекта защиты

Стационарный телефон круглосуточный (при наличии круглосуточного поста охраны) объекта защиты

ФИО и телефон уполномоченного представителя объекта защиты

ФИО и телефон лица, ответственного за пожарную безопасность

Наименование обслуживающей организации

Телефон обслуживающей организации

Телефон руководителя обслуживающей организации

Наименование организации, осуществляющей монтаж и пусконаладочные работы

Форма собственности

Государственная собственность Муниципальная собственность Частная собственность Собственность общественных и религиозных организаций или объединений Собственность профессиональных союзов Смешанная собственность Другие виды собственности в соответствии с позициям ОКФС

Ведомственная принадлежность

Федеральные министерства, федеральные службы и федеральные агентства (органы исполнительной власти РФ). Министерства, департаменты, комитеты, агентства, управления, службы, инспекции органов исполнительной власти субъекта РФ.

Функциональное назначение (отраслевая принадлежность, краткая характеристика прибора)

Количество зданий, сооружений и других строений, входящих в объект защиты

Сведения о системах оповещения и управления эвакуацией, тип (проводная, беспроводная, по радиоканалу), базовая конфигурация системы

Наличие и местонахождение на объекте людей в ночное время

Характеристика объекта защиты

Внутреннее противопожарное водоснабжение. Наружное противопожарное водоснабжение. Наличие прямой телефонной связи с подразделением пожарной охраны. Обеспеченность учреждения средствами индивидуальной защиты и средствами эвакуации маломобильных пациентов. Расстояние до ближайшего подразделения пожарной охраны

Дополнительная информация

Прилагаемые документы (в соответствии с п. 3.1.2 Регламента)

Подпись уполномоченного представителя Объекта защиты _____/_____________/

                                                     М.П.  (И.О. Фамилия)