Приложение N 1. Заявление на дачу разрешения

Приложение N 1
к Порядку дачи разрешения на прием детей
в муниципальные общеобразовательные учреждения
на обучение по образовательным программам
начального общего образования в более раннем или
позднем возрасте, чем предусмотрено законом

Решение

_____________________________________   Начальнику управления образования

_____________________________________   Администрации города Нижний Тагил

_____________________________________   Т.А. Удинцевой

_____________________________________           ФИО начальника

"__" ____ 20__ _______ Т.А. Удинцева

               подпись

                                        _________________________________

                                         Фамилия, имя, отчество заявителя

                                        Вид документа:

                                        _________________________________

                                        Серия ___________ N _____________

                                        кем и когда выдан _______________

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу дать разрешение на прием в _____ класс моего ребенка

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка)

в _______________________________________________________________________

                           (наименование МОУ)

на    обучение   по  образовательным   программам    начального    общего

образования  в  более  раннем  или позднем возрасте (нужное подчеркнуть),

чем предусмотрено законом.

1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

2. Место рождения ребенка: ______________________________________________

3. Свидетельство о рождении ребёнка (паспорт - по достижении   14-летнего

возраста):

серия __________ N ______________, выдано "______" ______________ 20___г.

4. Адрес регистрации ребёнка:____________________________________________

5. Адрес проживания ребенка:____________________________________________.

На  1 сентября 20___г.    ребенку     исполнится   полных ___лет ____мес.

Отсутствие медицинских противопоказаний для обучения в    более    раннем

возрасте подтверждаю справкой от "__" ________20___г., выданной__________

_________________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

6. Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:

ФИО (последнее - при наличии)____________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

ФИО (последнее - при наличии)____________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы (указать прилагаемые документы):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

______________________ ___________________________

  (ФИО заявителя)          (подпись заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю своё согласие на обработку моих и моего ребёнка

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующего

законодательства.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен (а).

______________________ ___________________________________________

   (ФИО заявителя)                (подпись заявителя)