Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование создания
места (площадки) накопления
твердых коммунальных отходов
на территории Павлоградского
муниципального района Омской области"
от 5 апреля 2021 г. N 147-п

                                                     Главе Павлоградского

                                     муниципального района Омской области

                                     ____________________________________

                                 ЗАЯВКА

                 о согласовании создания места (площадки)

                 накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории ______________________________________

_________________________________________________________________________

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления  твердых  коммунальных

отходов:

1) адрес: _______________________________________________________________

2) географические координаты: ___________________________________________

2. Данные о технических характеристиках предполагаемого места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

1) площадь: _____________________________________________________________

2) тип подстилающей поверхности: ________________________________________

3) вид площадки (открытая/закрытая) _____________________________________

4) материал ограждения __________________________________________________

5) количество планируемых к размещению контейнеров и/или бункеров _______

6) объем отдельного контейнера/ бункера: ________________________________

7) материал контейнера/ бункера _________________________________________

8) наименование твердых коммунальных отходов накопления _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9) расстояние до жилых домов ____________________________________________

10) расстояние до сетей водопровода питьевого назначения ________________

3. Данные о земельном участке,  на  котором  планируется  создание  места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

1) кадастровый номер земельного участка: ________________________________

2) местоположение земельного участка: ___________________________________

3) площадь земельного участка: __________________________________________

4) вид разрешённого использования земельного участка: ___________________

5) вид права на земельный участок: ______________________________________

6) информация  о  выданном  разрешении   на   использование   земель  или

земельного участка (в случае его наличия): ______________________________

_________________________________________________________________________

4. Данные  о  собственнике   планируемого   места   (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

1) для юридических лиц:

- полное наименование: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: __________________________________________________

- фактический адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: __________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

3) для физических лиц:

- Ф.И.О.: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

4) контактные данные (телефон) __________________________________________

(электронная почта) _____________________________________________________

5.    Данные    о    предполагаемых   источниках   образования    твердых

коммунальных  отходов,  которые  планируются  к складированию в месте (на

площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

     1)    сведения    об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории  (части  территории)  Павлоградского  района

Омской  области, при осуществлении деятельности на которых у физических и

юридических  лиц  образуются  твердые  коммунальные отходы, планируемые к

складированию  в  соответствующем  месте (на площадке) накопления твердых

коммунальных отходов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

     Приложение:

     1.    Схема    размещения    места   (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  с  отражением данных о нахождении места (площадки)

накопления    твердых    коммунальных  отходов  на  карте  Павлоградского

муниципального    района  в  масштабе  1:2000  с  обязательным  указанием

расстояний до жилых домов, до сетей водопровода питьевого назначения.

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Подлинность и достоверность  представленных  сведений  и  документов

подтверждаю

________________ _____________________ /________________________________/

    (дата)        (подпись заявителя/    (фамилия, инициалы заявителя/

его представителя) его представителя)

               М.П.

          (при наличии)