Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в класс

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 октября 2021 г. - Постановление администрации Моршанского района Тамбовской области от 28 сентября 2021 г. N 748

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги
"Зачисление в муниципальные
образовательные организации
Моршанского района, реализующие
программы общего
образования"
(с изменениями от 28 сентября 2021 г.)

                                                                  Образец

                                         Руководителю (директору)

                                         ________________________________

                                             наименование Организации

                                         ________________________________

                                         Ф.И.О (при наличии) руководителя

                                             (директора)  Организации

                                Заявление

     Прошу зачислить в _____ класс ______________________________________

                                       указать профиль  (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                 дата рождения  ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

          адрес места жительства и (или) адрес места пребывания

                        ребенка  или поступающего

     Фамилия, имя, отчество  (при  наличии) родителя (ей) (законного (ых)

представителя ей) ребенка ______________________________________________,

адрес  места  жительства и (или)  адрес  места  пребывания  родителя (ей)

(законного (ых) представителя(ей) ребенка _______________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес (а) электронной почты,  номер (а) телефона (ов)  (при наличии)

родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    документа,   подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*: да / нет _____________________________

                           Нужное подчеркнуть. Если да - указать ФИО (при

                           наличии) полнородных  и неполнородных  брата и

                              (или) сестры,  обучающихся в Организации

     Имею    внеочередное   или  первоочередное  право  на  зачисление  в

Организацию*:да/нет. ____________________________________________________

        Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии)**: да / нет.

          (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет.

                 (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по адаптированной  образовательной программе)***

согласен / не согласен.

 (нужное  подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                            нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации*** согласен /не согласен.

                                            нужное подчеркнуть

_______________________             _____________________________________

   подпись заявителя                      ФИО (при наличии) заявителя

"___" ___________ 20 ___ г.

  дата  подачи  заявления

___________________________

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **        Заполняется        только     при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     *** Заполняется родителем (ями) (законным (ыми) представителем(ями))

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.