Приложение N 4. Заявка государственного учреждения Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" на финансирование расходов, связанных с ежемесячной социальной выплатой Почетным гражданам Тульской области, в соответствии с Законом Тульской области от 16 июля 2007 года N 857-ЗТО "О почетном звании "Почетный гражданин Тульской области"

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной социальной
выплаты лицам, удостоенным почетного звания
Тульской области "Почетный гражданин Тульской области"

Министерство труда и социальной защиты

Тульской области

Заявка
государственного учреждения Тульской области
"Управление социальной защиты населения Тульской области"
на финансирование расходов, связанных с ежемесячной социальной
выплатой Почетным гражданам Тульской области, в соответствии с
Законом Тульской области от 16 июля 2007 года N 857-ЗТО "О почетном
звании "Почетный гражданин Тульской области"

на ________________ 20___

ед. изм. - руб.

Фамилия, имя, отчество Почетного гражданина Тульской области	Номер и дата постановления Губернатора Тульской области о присвоении почетного звания Тульской области "Почетный гражданин Тульской области"	Доплаты, выплачиваемые через почтовые отделения				Доплаты, выплачиваемые через кредитную организацию			Остатки на счете с учетом почтовых сборов . Сумма доплат, рублей	Всего, рублей	В том числе доплата за предыдущий период, рублей
		Сумма доплат, рублей	1,5% почтовые сборы	18% НДС от 1,5%	Итого	Сумма доплат, рублей	1% оплата услуг кредитной организации	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого:

Руководитель _________________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

исполнитель: Ф.И.О

телефон: