Приложение N 3. Заявление-анкета на предоставление Государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление регионального
единовременного пособия
при рождении ребенка"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                              поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС (при наличии): ________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по  месту

жительства,   регистрации   по   месту  пребывания), установленный в

судебном порядке): _________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ___________, адрес электронной почты (при наличии): _______

_____________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение  меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		X	X
2			X	X
3		X		X

8. Дополнительные сведения о доходах членов семьи и обстоятельствах,

влияющих на назначение меры социальной поддержки (указать нужное):

- пенсионные выплаты ______________________________________________;

 (нет/получают: Фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи,

       орган, в котором осуществляется пенсионное обеспечение)

- алименты ________________________________________________________;

 (1. Являюсь взыскателем алиментов. Алименты получаю, подтверждающий

 документ (справку, соглашение, иные документы) прилагаю. 2. Являюсь

 взыскателем алиментов. Алименты не получаю, подтверждающий документ

   (справку, исполнительный лист) прилагаю. 3. Являюсь взыскателем

      алиментов. Алименты не получаю по причине розыска должника.

             4. Взыскателем алиментов не являюсь. 5. Иное.)

- выплаты страхового  обеспечения   по   обязательному   социальному

страхованию ________________________________________________________

  (нет/получают: Фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи,

___________________________________________________________________;

      вид выплаты: пособие по временной нетрудоспособности, по

    беременности и родам; ежемесячное по уходу за ребенком и пр.)

- стипендии _______________________________________________________;

  (нет/получают: Фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи;

              наименование образовательной организации)

- выплаты безработным гражданам ___________________________________;

  (нет/получают: Фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи)

- иные доходы ______________________________________________________

  (нет/получают: Фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи,

                     вид дохода, место получения)

___________________________________________________________________;

- иные сведения ____________________________________________________

___________________________________________________________________;

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю. Подпись

_____________________

 (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При возникновении обстоятельств, влияющих   на   право и условия

получения мер социальной поддержки (закрытие  (изменение) расчетного

счета, предъявленного для перечисления  выплаты), обязуюсь в течение

10-ти дней сообщить о них в  ОГКУ   "Центр   социальной    поддержки

населения".

Предупрежден(а) об  ответственности за предоставление  недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия. В случае обнаружения переплаты пособия, возникшей по   моей

вине, обязуюсь возместить.

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей  семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

                                         Подпись ___________________

                                                 (подпись заявителя)

11. Являюсь __________________________________ на основании ________

    (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем)/

           доверенным лицом/поручителем - указать нужное)

_____________________________________________ от ___________ 20__ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя:

___________________________________________________________________,

адрес проживания в Калининградской области (регистрации   по   месту

жительства, регистрации по месту пребывания): ______________________

___________________________________________________________________,

контактный телефон:_____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

                Дата ___________ 20__ г. Подпись ___________________

                                                 (подпись заявителя)

12. Способ получения уведомления об отказе   в   предоставлении   (в

случае отказа в предоставлении)

____________________________________________________________________

       (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

 отправлением; по адресу электронной почты; через личный кабинет на

 Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) либо

    на Региональном портале государственных и муниципальных услуг

                   (функций) Калининградской области

Заявление N ______ и документы гражданина __________________ принял:

____________________________________________________________________

          (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ____________ принял: ____________________

                              (дата)             (дата, должность,

____________________________________________________________________

                    подпись, фамилия специалиста)

Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

   (указать вид(ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: __________________.  _________________________

                      (дата: хх.хх.хххх)  (дата, должность, подпись,

                                              фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется специалистами отдела назначения

По данному заявлению принято решение. "__" _____________ 20 г.

                          Руководитель ____________/_______________/

                          Исполнитель  ____________/_______________/

                          М.П.

- выдается МФЦ __________________________________ (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: _________________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) предоставившего документы:

____________________________________________________________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

_________________________________  _________________________________

(должность сотрудника, принявшего  (подпись, фамилия, имя, отчество,

            документы)                       (при наличии)

                                   _________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении обстоятельств,   влияющих   на   право   и условия

получения мер социальной  поддержки (закрытие (изменение) расчетного

счета, предъявленного для  перечисления   выплаты),   необходимо   в

течение 10-ти дней сообщить в ОГКУ   "Центр   социальной   поддержки

населения".

--------------------------------------------------------------------

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении обстоятельств,   влияющих   на   право  и  условия

получения мер социальной  поддержки (закрытие (изменение) расчетного

счета, предъявленного для  перечисления   выплаты),   необходимо   в

течение 10-ти дней сообщить в ОГКУ   "Центр   социальной   поддержки

населения".