Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Глазовской городской Думы
от 31 марта 2021 г. N 75

Приложение N 3
к Положению "О почетном звании
"Почетный гражданин города Глазова"

                                      В Администрацию муниципального

                                          образования "Город Глазов"

                                  адрес: г. Глазов, ул. Динамо, д. 6

                              от ___________________________________

                               (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                              адрес: ______________________________,

                              телефон: ____________________________,

                              адрес электронной почты: _____________

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

    На запрос от "____" _____________ _____ г. N ___________ субъект

персональных данных - ______________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч.  дата  выдачи,  выдавший  орган),

руководствуясь ст. 10.1 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных",  заявляет  о  согласии  на  распространение

подлежащих обработке персональных данных оператором - ______________

________________________ (наименование или Ф.И.О. оператора) с целью

________________________________________ в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Общие	фамилия
	имя
	отчество
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	образование
	профессия
	ученая степень и ученое звание
	цветное цифровое фотографическое изображение лица
	трудовая деятельность и стаж работы, военная служба
	сведения о награде(ах) и даты награждения;
	почтовый и электронный адрес
	номер телефона

    Сведения  об  информационных  ресурсах  оператора,   посредством

которых будет осуществляться предоставление доступа  неограниченному

кругу лиц и  иные  действия   с   персональными   данными   субъекта

персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными

    Настоящее согласие дано на срок __________________ (определенный

период времени или дата окончания срока действия).

"___" ___________ ____ г.

Субъект персональных данных:

____________________________              __________________________

         подпись                             инициалы ИО, фамилия