Приложение 4. Предписание об устранении нарушений, выявленных в ходе ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 19.11.2020 г. N 1315

                Департамент здравоохранения города Москвы

_________________________________________________________________________

              (наименование органа ведомственного контроля)

г. Москва                                         "__" __________ 202_ г.

                               Предписание

                   об устранении нарушений, выявленных

         в ходе ведомственного контроля качества и безопасности

                        медицинской деятельности

     Проверка проведена на основании приказа Департамента здравоохранения

города Москвы от "__" __________ 202_ г. N ______ (N акта ______________)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование, место нахождения медицинской организации)

в ходе проверки были выявлены следующие нарушения _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

     С целью устранения выявленных нарушений предлагается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать обязательные мероприятия для устранении нарушений)

     Указанные    нарушения    должны   быть    устранены   в   срок   до

"__" __________ 202_ г.,   информация  представлена  по  адресу:  Москва,

Оружейный пер., д. 43

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается

                            ответственность)

Должностное лицо Департамента здравоохранения города Москвы: ____________

_________________________________________________________________________

                        (должность, ФИО, подпись)

Предписание получено ____________________________________________________

                      (представитель медицинской организации, должность,

                                      Ф.И.О., подпись)

Отметка об отказе получения предписания

_________________________________________________________________________

   (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(-их)

                                проверку)