Приложение 3. Акт проверки органом ведомственного контроля подведомственной медицинской организации/аптечной организации

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 19.11.2020 г. N 1315

                Департамент здравоохранения города Москвы

_________________________________________________________________________

              (наименование органа ведомственного контроля)

                              Акт проверки

            органом ведомственного контроля подведомственной

              медицинской организации/аптечной организации

                              N __________

________________________                          "__" __________ 202_ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

     На основании  приказа  Департамента здравоохранения города Москвы от

"__" __________ 202_ года N ________ была проведена _____________________

________________________________________________________________ проверка

(вид и форма проверки: плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

по адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

     Дата и время проведения проверки:

с _____________ по _____________ 202_ года. Продолжительность ___________

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: _________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется при проведении выездной проверки, фамилия, имя, отчество,

                             подпись, дата)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество), должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

     должности экспертов и/или наименования экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя медицинской/аптечной

  организации, присутствовавших при проведении проверки ведомственного

       контроля качества и безопасности медицинской деятельности)

     В ходе проведения проверки установлено следующее:

     1. Применение  медицинскими  организациями  положений об организации

оказания  медицинской  помощи  по  видам  медицинской  помощи,   порядков

оказания   медицинской  помощи   либо  правил  проведения   лабораторных,

инструментальных,  патолого-анатомических  и  иных  видов диагностических

исследований, стандартов медицинской помощи: ____________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях,

       об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

_________________________________________________________________________

     2. Соблюдение  медицинскими организациями  безопасных условий труда,

требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и

их утилизации (уничтожению): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об

        их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

_________________________________________________________________________

     3. Соблюдение  медицинскими работниками,  руководителями медицинских

организаций,  фармацевтическими  работниками  и  руководителями  аптечных

организаций   ограничений,    применяемых   к   ним   при   осуществлении

профессиональной деятельности: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об

        их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

_________________________________________________________________________

     4. Соблюдение прав граждан  в сфере  охраны здоровья граждан,  в том

числе доступности для инвалидов объектов инфраструктуры и предоставляемых

услуг в указанной сфере: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об

        их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

_________________________________________________________________________

     5.   Соблюдение   порядков    проведения    медицинских   экспертиз,

диспансеризации,  медицинских осмотров и медицинских освидетельствований:

_________________________________________________________________________

(сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об

        их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

_________________________________________________________________________

     6. Соблюдение  требований  к  организации  и  проведению внутреннего

контроля качества и безопасности медицинской деятельности: ______________

_________________________________________________________________________

(сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об

        их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи должностных лиц, проводивших проверку: _____________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

    иного должностного лица или уполномоченного медицинской/аптечной

                              организации))

"__" __________ 202_ г. ____________ (подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _____________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                               проводившего(их) проверку)