Приложение 5 . Запрос о представлении документов (информации) при осуществлении документарных проверок ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 19.11.2020 г. N 1315

                                      ___________________________________

                                       (наименование и место нахождения

                                      ___________________________________

                                          подведомственной организации)

                                 Запрос

                 о представлении документов (информации)

    при осуществлении документарных проверок ведомственного контроля

            качества и безопасности медицинской деятельности

                   от "__" __________ 202_ г. N ______

     В соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы

от "__" __________ 202_ г. N ______ о проведении ________________________

_________________________________________________________________________

             (плановой/внеплановой, документарной/выездной)

проверки  контроля  качества  и  безопасности  медицинской деятельности в

отношении _______________________________________________________________

             (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                           и должность руководителя)

     Вам     необходимо     представить    в    срок    до    _____ часов

"__" __________ 202_ г. следующие документы (информацию): _______________

_________________________________________________________________________

     Информация  должна  быть представлена  по адресу:  Москва, Оружейный

пер., д. 43, кабинет N ____.

     Истребуемые документы (информация)  представляются в виде заверенных

копий.  Копии  документов  заверяются  подписью руководителя (заместителя

руководителя) и (или) иного  уполномоченного лица и  печатью  медицинской

организации.

     Непредставление  в  установленный  срок  либо отказ от представления

оформленных в  установленном  порядке  документов  и (или) иных сведений,

необходимых для  осуществления  контроля,  а  равно  представление  таких

сведений в неполном объеме или в искаженном виде влечет  ответственность,

предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Должностное лицо Департамента здравоохранения города Москвы:

__________________________________ _____________ ________________________

     (наименование должности)        (подпись)           (Ф.И.О.)

Запрос о представлении документов (информации) получил:

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя медицинской организации, подпись, дата)