Приложение 2. Форма договора безвозмездного пользования медицинским изделием

Приложение 2
к Регламенту организации выдачи пациентам,
получающим специализированную паллиативную
медицинскую помощь на дому, медицинских
изделий, предназначенных для поддержания
функций органов и систем организма человека

                         Форма договора N ______

             безвозмездного пользования медицинским изделием

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

     ____________________________________________, именуемое в дальнейшем

"Учреждение", в лице

________________________________________________________________________,

                 должность, ФИО представителя Учреждения

действующего(-ей) на основании  доверенности  N ______ от "__" __________

20__ г., с одной стороны,

     Пациент          (законный          представитель          пациента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа удостоверяющего личность, серия, N, кем выдан,

                              дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________ ___________________________________,

           СНИЛС пациента                    полис ОМС пациента

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту жительства/пребывания)

________________________________________________________________________,

                  (адрес фактического места жительства)

находящийся под наблюдением  отделения  выездной патронажной паллиативной

медицинской помощи Государственного бюджетного учреждения здравоохранения

города Москвы

________________________________________________________________________,

(именуемый(-ая) далее "Пациент" или "Законный представитель"), со второй

стороны,

________________________________________________________________________,

               ФИО лица, осуществляющего уход за пациентом

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, N, кем выдан,

                              дата выдачи)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

           (адрес регистрации по месту жительства/пребывания)

________________________________________________________________________,

                  (адрес фактического места жительства)

именуемый(-ая) далее "Получатель", с третьей стороны, в целях обеспечения

лечения и ухода за пациентом,  имеющим медицинские показания  (не имеющим

противопоказаний)      к      обеспечению      медицинскими     изделиями

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского изделия)

(протокол   заседания   врачебной   комиссии   от "__" __________ 20__ г.

N ______),  с учетом  информированного добровольного согласия пациента на

получение паллиативной медицинской помощи,  заключили настоящий договор о

нижеследующем:

                           1. Предмет Договора

     1.1. В  соответствии  с  условиями  настоящего  Договора  Учреждение

передает в безвозмездное временное пользование __________________________

_________________________________________________________________________

                    наименование медицинского изделия

(именуемое  далее  "МИ")  для  его  использования  при  оказании Пациенту

паллиативной медицинской помощи на дому.

     1.2. МИ передается по акту приема-передачи  Пациенту  (его законному

представителю)  и  Получателю  (или  только  Получателю,  если  состояние

здоровья Пациента не позволяет подписать акт приема-передачи) в течение 2

(двух)  рабочих  дней с даты  подписания  сторонами  настоящего  Договора

вместе с копиями всех относящихся к МИ технических паспортов,  инструкций

по  эксплуатации  и  другой  документации  (Приложение N 1  к  настоящему

Договору).

     1.3.  Передача   МИ  и  медицинских  изделий   Пациенту   (законному

представителю) и/или Получателю осуществляется (указать нужное):

      в ресурсном центре по адресу: ___________________________________.

      в месте нахождения пациента (пункт 1.6 настоящего Договора).

     1.4. МИ подлежит возврату Пациентом или Получателем в том состоянии,

в котором  оно  было  передано  Пациенту,  с  учетом  нормального износа.

Медицинские изделия возврату не подлежат.

     1.5.  МИ  может  использоваться   исключительно   в  целях  оказания

паллиативной медицинской помощи пациенту на дому.

     1.6. МИ преимущественно используется Пациентом по адресу: __________

________________________________________________________________________.

              адрес фактического места жительства Пациента

                      2. Права и обязанности Сторон

     2.1. Учреждение обязано:

     1) провести  инструктаж  Пациента  (его  законного  представителя) и

Получателя  (либо только Получателя,  если состояние здоровья Пациента не

позволяет  провести  его  инструктаж)  правилам  пользования МИ перед его

передачей в безвозмездное временное пользование;

     2) предоставить МИ в исправном состоянии, комплектно вместе со всеми

относящимися к нему документами;

     3) провести пуско-наладочные работы;

     4) проводить  техническое  обслуживание МИ  в  сроки,  установленные

технической документацией;

     5)   предварительно   проинформировать   Пациента   (его   законного

представителя) и/или Получателя о проведении технического обслуживания МИ

не менее чем за 3 рабочих дня;

     6)  предоставлять  Пациенту  подменный  МИ  на  период  ремонта  или

технического обслуживания ранее предоставленного МИ;

     7)  при   передаче  Пациенту  МИ,  используемого  для  респираторной

поддержки:

     -  при   наличии   показаний  для  подбора  или   изменения   режима

респираторной   поддержки,   обеспечить  госпитализацию  Пациента,   если

невозможно   осуществить   подбор  или  изменение  режима   респираторной

поддержки в амбулаторных условиях;

     -  регулярно,  но  не реже  одного раза в месяц,  проводить осмотр и

проверку  работы  МИ  при  посещении  пациента  для  принятия  решения  о

плановой/внеплановой замене МИ и отправке его на ремонт;

     - при невозможности предоставления подменного МИ, направить Пациента

в медицинскую организацию,  оказывающую  специализированную,  в том числе

высокотехнологичную,  медицинскую помощь,  для  проведения  респираторной

поддержки до момента замены МИ.

     2.2. Учреждение вправе:

     1) контролировать использование МИ Пациентом;

     2) в случае обнаружения неэффективного или  нецелевого использования

МИ, направить Пациенту и/или Получателю письменное предупреждение;

     3) в  случае  повторного  выявления  неэффективного  или  нецелевого

использования  МИ,  направить  уведомление  об  одностороннем  отказе  от

настоящего Договора и требование о возврате МИ Учреждению.

     2.3. Пациент (его законный представитель) и/или Получатель обязаны:

     1) обеспечить использование МИ только  по его целевому назначению, и

в соответствии с условиями настоящего Договора;

     2) пройти  инструктаж  по  эксплуатации  МИ,  в  том  числе в случае

нарушения режима его работы и внезапного отключения МИ;

     3) неукоснительно  соблюдать  инструкции  работников  Учреждения  по

эксплуатации МИ, в том числе при нарушении режима его работы;

     4) обеспечить постоянный контроль за работой МИ;

     5) обеспечить  свободный  доступ в помещение,  где будет установлено

МИ,  уполномоченным  сотрудникам  Учреждения  для проведения технического

обслуживания, проверки состояния,  а  также  контроля  использования МИ в

соответствии   с  целевым  назначением,   технической   документацией   и

инструкциями работников Учреждения;

     6) уведомить  Учреждение  обо всех изменениях,  имеющих  отношение к

настоящему Договору  (например, смена места жительства, паспортных данных

и т.д.) в течение трех дней с момента наступления изменений;

     7) информировать ресурсный центр и лечащего врача:

     - об изменении в состоянии здоровья Пациента;

     -  об  изменении   адреса,   по   которому  Пациент  преимущественно

использует МИ  (например, постоянное или временное,  более чем на 5 дней,

изменение  фактического  места  жительства;  госпитализация в медицинские

организации,     оказывающие    специализированную,     в    том    числе

высокотехнологичную, медицинскую помощь).

     8) возвратить МИ вместе с документами,  переданными вместе с МИ,  по

акту  возврата  при  прекращении  права  на  его использование в случаях,

определенных настоящим Договором.

     2.4. Получатель обязан:

     1) обеспечить круглосуточный уход за пациентом;

     2) обеспечить  круглосуточный  доступ  к  Пациенту  для оказания ему

медицинской помощи.

     2.5.  Пациент  (его  законный  представитель)  и/или  Получатель  не

вправе:

     1) передавать  МИ  во владение и(или)  пользование,  в  том  числе в

аренду, в безвозмездное пользование;

     2) передавать  свои  права  и  обязанности  по  настоящему  Договору

третьим лицам, отдавать МИ в залог, иным образом распоряжаться МИ.

     2.6. Пациент (его законный представитель) и/или Получатель вправе:

     - в  любой  момент  в одностороннем порядке отказаться от настоящего

Договора, вернув МИ вместе с документами в Учреждение по акту возврата.

                        3. Ответственность Сторон

     3.1. За  неисполнение  обязательств  по  настоящему Договору Стороны

несут   ответственность,   установленную  действующим   законодательством

Российской Федерации.

     3.2. Получатель  и  Пациент несут  солидарную  ответственность перед

Учреждением за исполнение настоящего Договора.

                              4. Форс-мажор

     4.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или

полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,   если  это

неисполнение   явилось   следствием   обстоятельств  непреодолимой  силы,

возникших после заключения настоящего Договора в результате обстоятельств

чрезвычайного  характера,   которые   стороны  не  могли  предвидеть  или

предотвратить.

           5. Риск случайной гибели или случайного повреждения

       технического средства реабилитации медицинского назначения

     5.1.  Пациент   (его  законный  представитель)  и  Получатель  несут

ответственность  за  риск  случайной  гибели  или  случайного повреждения

полученного в безвозмездное целевое пользование МИ,  если  МИ погибло или

было испорчено в связи с тем, что оно использовалось с нарушением условий

настоящего Договора, в том числе с нарушением целевого назначения,  или с

нарушением  функционального назначения МИ,  либо  было передано  третьему

лицу.

     5.2. Пациент и Получатель не несут ответственность за риск случайной

гибели  или  случайного  повреждения  полученного в безвозмездное целевое

пользование  МИ,  если  МИ  погибло  или  было  испорчено  по причинам не

связанным с тем, что Пациент или Получатель использовали МИ  с нарушением

условий Договора или назначения МИ, либо передали его третьему лицу.

                        6. Срок действия Договора

     6.1.  Оборудование   предоставляется   на  срок  оказания   Пациенту

паллиативной медицинской помощи  в амбулаторных условиях,  в том числе на

дому, но не более чем на 5 лет.

ГАРАНТ:

Текст пункта приводится в соответствии с источником

     По истечении срока,  указанного  в  настоящем пункте, при отсутствии

возражений Сторон, Договор продлевается на тех же условиях тот же срок.

     6.2. Настоящий  Договор  вступает  в силу с момента его подписания и

действует в течение срока, указанного в п. 6.1. настоящего Договора.

                   7. Изменение и прекращение Договора

     7.1. Обязательства  по  настоящему  Договору  прекращаются  в момент

подписания  Акта  возврата  МИ  (Приложение N 2  к  настоящему  Договору)

Пациентом (его законным представителем) или Получателем.

     7.2.  Договор   может  быть   изменен  или  досрочно  расторгнут  по

письменному соглашению Сторон.

     7.3. Уведомление  о  расторжении  Договора  направляется  Стороне не

позднее,  чем  за  десять рабочих дней до предполагаемой даты расторжения

Договора.

     7.4.  Учреждение   вправе  в  одностороннем  порядке  отказаться  от

настоящего  Договора  и  расторгнуть  Договор  в  одностороннем порядке в

следующих случаях:

     - Пациент  (его законный представитель) или Получатель использует МИ

не в соответствии с Договором или назначением МИ;

     - Пациент (его законный представитель) или Получатель наносит  ущерб

состоянию МИ;

     - Пациент  (его законный представитель) или Получатель  неоднократно

нарушает инструкции по эксплуатации МИ;

     -  у   Пациента   отсутствуют  показания  к  оказанию   паллиативной

медицинской   помощи   (установлено   врачебной   комиссией   медицинской

организации);

     - у  Пациента   отсутствуют  медицинские  показания  к   обеспечению

пациента   медицинскими   изделиями   (установлено  врачебной   комиссией

медицинской организации);

     - у Пациента  отсутствуют члены семьи, осуществляющие уход за ним, а

эксплуатация МИ  с учетом  состояния здоровья  пациента,  требует наличия

ухаживающих  лиц  (в этом случае  одновременно  рассматривается  вопрос о

госпитализации пациента);

     - ненадлежащие   социально-бытовые   условия   проживания  Пациента,

исключающие  возможность  безопасной  эксплуатации  пациентом медицинских

изделий,  предназначенных  для  респираторной поддержки  (в таких случаях

одновременно рассматривается вопрос о госпитализации пациента);

     - госпитализация Пациента в стационар;

     - нарушение  Пациентом   (законным  представителем)   и/или   лицом,

осуществляющим  уход  за  пациентом,   правил  эксплуатации  медицинского

изделия,  которые  могут  повлечь  за  собой  неустранимую  неисправность

медицинского изделия либо создают угрозу жизни и здоровью пациента;

     -  предоставления   Пациенту  технических  средств  реабилитации  по

индивидуальной программе реабилитации (абилитации) инвалидов,  которые по

своему  функциональному  назначению  соответствуют  медицинским изделиям,

обеспечение пациента которыми осуществляется на основании  части 4 статьи

36 Федерального закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации";

     - отсутствие у Пациента регистрации по месту жительства в Москве.

     7.5.  Договор  может  быть  изменен  или  его  действие  может  быть

прекращено   в  иных  случаях,   предусмотренных   законодательством  или

настоящим Договором.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     7.7. Прекращение Договора  не освобождает Стороны от ответственности

за его нарушение

                          8. Разрешение споров

     8.1.  Все  споры  и  разногласия,  которые  могут  возникнуть  между

Сторонами по вопросам,  не имеющим своего разрешения по тексту настоящего

Договора,  будут  разрешаться  путем  переговоров  на основе действующего

законодательства.

     8.2. При не урегулировании в процессе переговоров  спорных вопросов,

споры   разрешаются   в  судебном  порядке,   установленном   действующим

законодательством.

          9. Дополнительные условия и заключительные положения

     9.1.  Любые   изменения   и   дополнения   к   настоящему   Договору

действительны  при  условии,  если  они  совершены  в  письменной форме и

подписаны Сторонами или надлежаще уполномоченными  на то  представителями

Сторон.

     9.2. Все  уведомления  и  сообщения должны направляться в письменной

форме.

     9.3. Во  всем  остальном,  что не предусмотрено настоящим Договором,

Стороны руководствуются действующим законодательством.

     Приложение:

     1) форма акта приема-передачи медицинского изделия;

     2) форма акта возврата медицинского изделия.

                 10. Адреса, реквизиты и подписи Сторон: