Приложение 3. Форма акта приема-передачи медицинских изделии

Приложение 3
к Регламенту организации выдачи пациентам,
получающим специализированную паллиативную
медицинскую помощь на дому, медицинских
изделий, предназначенных для поддержания
функций органов и систем организма человека

             Форма акта приема-передачи медицинских изделии

Место составления акта: _________________________________________________

Дата составления акта: "__" __________ 20__ г.

     _______________________________________________________, именуемое в

                     дальнейшем "Учреждение", в лице

________________________________________________________________________,

                 должность, ФИО представителя Учреждения

действующего(-ей)  на основании  доверенности  от "__" __________ 20__ г.

N __________, с одной стороны,

________________________________________________________________________,

               ФИО, год рождения пациента и/или ФИО лица,

                    осуществляющего уход за пациентом

именуемый(-ые) далее ___________________________________________________,

                     указать нужное: "Пациент", "Законный представитель"

                                      и/или "Получатель"

подписали настоящий Акт о передаче Учреждением

_________________________________________________________________________

   указать нужное: "Пациент", Законный представитель и/или "Получатель"

следующих медицинских изделий:

N п/п	Наименование	Количество	Цена, руб.
1.

     Настоящий Акт составлен в __ экземплярах:  по одному для  Учреждения

и __________________________________ (указать нужное: Пациента, Законного

представителя и/или Получателя).

                             Подписи Сторон:

     От Учреждения           Получатель                Пациент

                                                 (Законный представитель)

________ (____________)  ________ (____________)  ________ (____________)

Подпись       ФИО        Подпись       ФИО        Подпись       ФИО