Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 12 марта 2021 г. N 214 "Об утверждении формы "Лист профилактического/диспансерного осмотра несовершеннолетнего"
- Приложение. Лист профилактического/диспансерного осмотра несовершеннолетнего
Приложение. Лист профилактического/диспансерного осмотра несовершеннолетнего
Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12.03.2021 г. N 214
Лист профилактического/диспансерного
осмотра несовершеннолетнего за 20__ год
Ф.И.О.: ______________________________ дата рожд. "__" __________ 20__ г.
Полис ОМС: ______________________________________________________________
Пол: [ ] муж. [ ] жен. Возрастная группа: ________ СНИЛС: _______________
Причина отсутствия СНИЛС: _______________________________________________
Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________
Наименование ОУ: ________________________________________________________
Адрес ОУ: ______________________________________ класс (группа): ________
| Категория ребенка: Текущее местонахождение ребенка: [ ] ребенок-сирота; [ ] Опека [ ] Попечительство [ ] без попечения родителей; [ ] Усыновление (удочерение) [ ] в трудной жизненной ситуации; Передан в [ ] приемную семью [ ] нет категории [ ] патронатную семью [ ] Стационарное учреждение Наименование СУ: __________________ ___________________________________ Прежнее наименование СУ (если изменено): ________________________ ___________________________________ Ведомственная принадлежность: ___________________________________ ___________________________________ Адрес СУ: _________________________ ___________________________________ Дата поступления в стационар: ___________________________________ |
Инвалидность: нет/да Вид инвалидности: с рождения;
приобретенная
Установлена впервые: Последнее освидетельствование:
"__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.
| Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: ___________________________________ Виды нарушений в состоянии здоровья: ___________________________________ ИПРА: "__" __________ 20__ г. Выполнение на момент диспансеризации: __________________ |
Начало медицинского осмотра: "__" __________ 20__ г.
Возраст на момент осмотра: ___ (число дней) __ (месяцев) __ лет.
Комплексное мероприятие:
выполнено/не выполнено причина невыполнения: ______________
причины отсутствия на обследовании: ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Оценка физического развития на момент осмотра:
Вес: ___ кг. норма/дефицит/избыток Рост: ___ см. норма/низкий/высокий
ИМТ ________ Окружность головы (для возраста 0-4 года) __ см
Оценка психического развития на момент осмотра:
Для детей 0-4 лет: Функции: познавательная _____; моторная _____;
(возраст развития) эмоциональная и социальная (контакт с окружающим
миром) _____; предречевое и речевое развитие ____.
Для детей 5-17 лет: Психомоторная сфера: норма/нарушения
Интеллект: норма/нарушения
Эмоционально-вегетативная форма: норма/нарушения
Оценка полового развития (с 10 лет):
Половая формула (мальчик): Р ___ Ax ___ Fa ___
Половая формула (девочка): Р ___ Ax ___ Ma ___ Me ___;
menarhe: __ лет; menses: (не)регулярные, обильные, умеренные, скудные,
(без)болезненные
Состояние здоровья до проведения медицинского осмотра:
Практически здоров - Z00.__
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние здоровья при проведении медицинского осмотра:
|
Врач: |
Невролог |
|
Рекомендации |
|||||||
|
|
Ч.М.Т., судороги, обмороки: Энурез: Интеллект: ЧН: Сухожильные рефлексы: D _ S _ Координаторных и чувствительных: Вегетативная система патология: |
|
||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||||
|
Врач: |
Детский хирург |
|
Рекомендации |
|||||||
|
|
Жалобы: Кожные покровы: Живот: Лимф. узлы: Грыж, выпячиваний: Половые органы: |
|
||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||||
|
Врач: |
Офтальмолог |
|
Рекомендации |
|||||||||
|
|
Жалобы: Движение мышц: Конвергенция: Угол косоглазия DEV 0° 4-х точечный тест: |
|
||||||||||
|
VIS |
OD -
OS - |
|||||||||||
|
Глазное дно OU |
Цветовое зрение: |
Контроль через: |
||||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||||||
|
Врач: |
Оториноларинголог |
|
Рекомендации |
|||||||
|
|
Жалобы: Нос: Слизистая: Ротоглотка: Небные миндалины: Уши: AD et AS МТ Шепотная речь: |
|
||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||||
|
Врач: |
Травматолог-ортопед |
|
Рекомендации |
|||||||
|
|
Жалобы: Осанка: Ось позвоночника: Грудная клетка: Движение в суставах: Длина ног: D _ S _ Стопы: |
|
||||||||
|
Походка: |
Контроль через: |
|||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||||
|
Врач: |
Детский эндокринолог |
|
Рекомендации |
|||||||
|
|
Жалобы: Рост ______ Вес ______ Возраст ______ SDS роста ___________ ИМТ __________ Щитовидная железа: _________________ ФР: ________ |
Диета N ___________________________ |
||||||||
|
Половая формула: Ах ___ Р ___ F ___ Ts ___ |
Контроль через _____________________ |
|||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||||
|
Врач: |
Детский уролог-андролог |
|
Рекомендации |
|||||||
|
|
Жалобы: Грыжевые выпячивания: Яички: D _ S _ VV. Plex. Pampiniformis: Придатки яичек: Penis: Крайняя плоть: Половая формула: Ах ___ Р ___ F ___ Ts ___ |
|
||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||||
|
Врач: |
Акушер-гинеколог |
|
Рекомендации |
|||||||
|
|
Жалобы: Н.П.О.: Вульва - слизистая: Патологические выделения: Матка: Придатки: Молочные железы: Половая формула: Ах ___ Р ___ Ma ___ Me ___ menarhe (лет, месяцев) ______ __________ Menses: Длительность ________; болезненные, безболезненные; обильные, скудные, умеренные; регулярные, нерегулярные. |
|
||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||||
|
Врач: |
Детский стоматолог |
|
Рекомендации |
|||||||
|
|
Жалобы: Слизистая оболочка: Уздечки губ и языка: |
|
||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||||
|
Врач: |
Психиатр детский |
|
Рекомендации |
|||||||
|
|
Жалобы: |
|
||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||||
Обследования
|
Дата |
Обследование |
Дата |
Обследование |
||
|
|
|
Клин. анализ мочи |
|
|
УЗИ брюшной полости |
|
|
|
Клин. анализ крови |
|
|
УЗИ почек *** |
|
|
|
Исследование уровня глюкозы в крови |
|
|
УЗИ щитовидной железы * |
|
|
|
ЭКГ |
|
|
УЗИ органов репродуктивной сферы * |
|
|
|
ЭхоКГ |
|
|
УЗИ тазобедренных суставов ** |
|
|
|
Нейросонография ** |
|
|
Флюорография (Ro") с 15 лет |
------------------------------
*проводится детям, начиная с 7-летнего возраста
**проводится детям первого года жизни в случае отсутствия сведений об их прохождении в истории развития ребенка
***проводится при профилактических осмотрах (приказ N 514н от 10.08.2017) в 1 мес., 6 лет и 15 лет
------------------------------
|
Врач: |
Педиатр |
|
Рекомендации |
|
|
Рост ______ Вес ______ Ps ______ |
АД ___ / ___ |
Рекомендации: Режим: ___________________________ __________________________________ Питание: Диета N __________________________ __________________________________ Физическое воспитание: |
||
|
Жалобы: Общее состояние: Кожные покровы: Лимфоузлы: Ротоглотка: Легкие: Сердце: Шум: | ||||
|
Язык: |
Живот: |
|||
|
Печень: |
Стул: |
|||
|
Почки: Мочеиспускание: | ||||
|
Привит: по возрасту ____________________________________________________________________ Не привит: м/о / другие причины; частично / полностью ______________________________________ Нуждается в V, RV _____________________________________________________________________ Подлежит диспансерному наблюдению: ______________________________________________________________________________________ (Код МКБ - специалист) Физическое развитие: среднее, ниже среднего, выше среднего, гармоничное, дисгармоничное НПР: по возрасту |
Дополнительное обследование, консультаций специалистами:
Оздоровительные мероприятия:
Осмотр педиатра __________ раз в год |
|||
|
Диагноз |
Код МКБ |
Впервые да/нет |
Д-учет да/нет |
Назначение лечения (да/нет) |
Рекомендации (консультации, исследования, лечение, реабилитация, СКЛ, ВМП) |
Условия оказания (амб., дн. стац., стац.) |
Вид МО (муниц., госуд., фед., части) |
Выполнение (да/нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Практически здоров - Z00.__ |
Группа здоровья: ___ |
|
Физкультурная группа: ___ |
ФИО врача подпись |
||||
Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня,
питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической
культурой: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации по проведению диспансерного наблюдения, лечению,
медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению: ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
|
- Поля заполняются при проведении диспансеризации несовершеннолетнего, в соответствии с приказами Минздрава России от 15 февраля 2013 года N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", Минздрава России от 11 апреля 2013 года N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью". |
||
|
|
|
||
|
Врач: |
Педиатр |
|
Отметка о необходимости пройти указанного специалиста |
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 12 марта 2021 г. N 214 "Об утверждении формы "Лист профилактического/диспансерного... |