Приложение. Образец заявления о проведении аудита проектной документации

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение аудита
проектной документации"

                               ОБРАЗЕЦ

         заявления о проведении аудита проектной документации

На фирменном бланке

(для юридического лица)

                                             Автономное учреждение Омской

                                             области     "Государственная

                                             экспертиза Омской области"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о проведении аудита проектной документации

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

   физического лица. Место нахождения юридического лица/почтовый адрес

                  места жительства физического лица)

в лице___________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа о представительстве/реквизиты

        документа, удостоверяющего личность (для физического лица)

     1.  Наименование  объекта  (объектов)  предполагаемого строительства

(реконструкции, капитального ремонта):___________________________________

________________________________________________________________________;

   (в соответствии с документом, на основании которого принято решение

                   о подготовке проектной документации)

     2. Почтовый (строительный)  адрес  объекта  (объектов)  капитального

строительства:___________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3.    Финансирование    строительства  (реконструкции,  капитального

ремонта)  объекта  капитального строительства планируется осуществлять за

счет средств)___________________________________________________________.

               (источник финансирования: средства федерального бюджета,

               средства бюджета субъекта Российской Федерации, средства

              местного бюджета, собственные средства застройщика и т.д.)

     4.  Сведения  о  решении о проведении аудита проектной документации,

(реквизиты, наименование организации, подготовившей решение):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     5.   Сведения  о  необходимости  выдачи  заключения  государственной

экспертизы в форме документа на бумажном носителе (да/нет):

     Дополнительно  сообщаем  реквизиты для заключения договора (В случае

осуществления    оплаты    по   договору  на  проведение  государственной

экспертизы    третьим    лицом    дополнительно    указываются  реквизиты

плательщика).

1.    Заказчик   по  договору  (полное  и  сокращенное  наименование

юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица):

________________________________________________________________________.

2.  Лицо,  подписывающее  договор (фамилия, имя, отчество, должность

физического лица, на основании чего действует):

________________________________________________________________________.

3. Место нахождения заказчика по договору:

________________________________________________________________________.

4. Почтовый адрес заказчика по договору:

________________________________________________________________________.

5. Адрес электронной почты (e-mail):

________________________________________________________________________.

6. Телефон/факс организации, бухгалтерии:

________________________________________________________________________.

7. Реквизиты юридического лица:

     ИНН/КПП:___________________________________________________________.

     ОГРН:______________________________________________________________.

8. Банковские реквизиты:________________________________________________.

9. Основания для  заключения  муниципального (государственного) контракта

в соответствии с ч. 1 ст. 93  Федерального  закона  от 5 апреля 2013 года

N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок  товаров, работ, услуг для

обеспечения государственных и муниципальных  нужд"  (далее -  Федеральный

закон   N 44-ФЗ)  и  источник  финансирования  оплаты  за  предоставление

государственной услуги___________________________________________________

 (в случае, если  муниципальный  (государственный)  контракт  заключается

в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ).

__________________   ______________   ___________________________________

    (должность)         (подпись)                 (И.О. Фамилия)