Приложение 1. Форма заявления о назначении выплаты денежных средств на содержание подопечного ребенка, достигшего возраста 18 лет, но продолжающего обучение по очной форме в общеобразовательной организации

Приложение 1
к Порядку выплаты денежных
средств на содержание
подопечного ребенка,
достигшего возраста
18 лет, но продолжающего
обучение по очной форме в
общеобразовательной
организации

Форма

                                       Начальнику

                                       органа опеки и попечительства

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       (указать наименование органа

                                           опеки и попечительства,

                                            Ф.И.О. руководителя)

                                       от___________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                       место жительства (пребывания)

                                       _____________________________

Заявление
о назначении выплаты денежных средств на содержание подопечного ребенка, достигшего возраста 18 лет, но продолжающего обучение по очной форме в общеобразовательной организации

     Прошу назначить выплату денежных средств на мое содержание, так  как

отношусь к лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения

родителей, в связи с тем, что родители:

 мать____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 отец____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и  являюсь  учащимся __________ класса  общеобразовательной  организации

________________________________________________________________________.

     До достижения совершеннолетия находился(лась) на учете в___________

________________________________________________________________________.

              (указывается орган опеки и попечительства)

     и являлся(лась) получателем выплаты денежных средств на содержание в

период с "__"___________________г. по "__"__________________г.

     С  положениями  Порядка  выплаты  денежных  средств  на   содержание

подопечного  ребенка,  достигшего  возраста  18  лет,  но   продолжающего

обучение по очной форме в общеобразовательной организации, ознакомлен(а).

     Обязуюсь,   в   случае   прекращения   (отчисления)    обучения    в

общеобразовательной организации  и  переезда  за  пределы  муниципального

образования_____________________________________________________________,

 уведомить орган опеки и попечительства в письменной форме в течение пяти

 рабочих дней.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

 "__" ___________________                           ________________

         (дата)                                          (подпись)

     Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов

Подпись заявителя________________           Дата___________20__г.

Принято_____________20__г.  Регистрационный номер_________________

Подпись должностного лица органа опеки и попечительства:

___________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.__________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата и время приема заявления и документов	Подпись и Ф.И.О. должностного лица органа опеки и попечительства (МФЦ)

Начальник отдела развития семейных форм устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Ю.Л. Босенко