Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по установлению опеки
или попечительства и назначению опекуна или
попечителя над совершеннолетним лицом, признанным
судом недееспособным или ограниченно дееспособным

 Исполнительный комитет

 Алексеевского муниципального района

 Республики Татарстан

                                   Акт

     обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

    опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

                    полностью дееспособного гражданина

 Дата обследования "___"___________ 20__ г.

 Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Проводилось обследование условий жизни

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание

 стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

                   полностью дееспособного гражданина)

 Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание  стать

 опекуном  или  попечителем  совершеннолетнего  недееспособного    или не

 полностью дееспособного гражданина _____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

 Место фактического проживания и проведения  обследования  условий  жизни

 гражданина,  выразившего  желание   стать   опекуном   или   попечителем

 совершеннолетнего  недееспособного  или   не   полностью   дееспособного

 гражданина _____________________________________________________________

 Образование  гражданина,  выразившего   желание   стать     опекуном или

 попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью

 дееспособного гражданина _______________________________________________

 Профессиональная деятельность* _________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

 телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                               гражданина)

 Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________

  (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать опекуном

    или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                        дееспособного гражданина)

 составляет  ________ кв. м,  состоит  из  ____  комнат,  размер   каждой

 комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м, _________ кв. м на ___ этаже  в

 ________ этажном доме.

 Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

 состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,   проходные,

 количество окон и пр.)

 ________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

 Благоустройство дома и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

 отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

 ________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

 Санитарно-гигиеническое    состояние     жилой         площади (хорошее,

 удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________

                                                  (нужное указать)

 Наличие  для  совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью

 дееспособного  гражданина  отдельной  комнаты  (в   случае   совместного

 проживания с опекуном (попечителем)**

 ________________________________________________________________________

 На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном  порядке  и

 проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

 Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

 ________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и

                                  т.д.)

 Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая  культура,

 наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или  не

 полностью дееспособными гражданами и т.д.)

 _______________________________________________________________________.

 Мотивы гражданина, выразившего желание  стать  опекуном  (попечителем)**

 недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

 _______________________________________________________________________.

 Дополнительные данные обследования ____________________________________.

 Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать    опекуном или

 попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью

 дееспособного гражданина

 _______________________________________________________________________.

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

 Подпись лица, проводившего обследование _______________________________.

 (должность руководителя отдела по опеке и попечительству

 ________________________                           _____________________

        (Ф.И.О.)                                          (подпись)

 М.П.