Приложение N 9. Заявление на исправление технической ошибки

Приложение N 9
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по установлению опеки
или попечительства и назначению опекуна или
попечителя над совершеннолетним лицом, признанным
судом недееспособным или ограниченно дееспособным

Заявление
на исправление технической ошибки

Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании государственной услуги _______________________________________________________ (вид ошибки)

Записано: ______________________________________________________

Правильные сведения: ___________________________________________

Прошу исправить допущенную техническую ошибку и внести следующие изменения в документ, являющийся результатом государственной услуги.

Прилагаю следующие документы

1.

2.

В случае принятия решения об отклонении заявления об исправлении технической ошибки прошу направить такое решение:

посредством отправления электронного документа на адрес E-mail: ______________________________________

в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу __________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках представления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, представляющим государственную услугу, в целях предоставления государственной услуги.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявления, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону ___________.

Дата ______________	Подпись ________________/_______________________
Служебные отметки	Заявление поступило:	Дата:

Вх. N

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление.