Приложение 3

Приложение 3
к решению
Собрания депутатов
Плюсского района
от 25 марта 2021 г. N 97

"Приложение 3
к Положению
о публичных слушаниях, утвержденному решением
Собрания депутатов Плюсского района
от 21 декабря 2009 г. N 75

                                Согласие

     на обработку персональных данных членов инициативной группы

Я, ______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

   серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю свое согласие _______________________________________________________

                                 (наименование оператора)

на обработку  своих персональных  данных,  включая  сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение  (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, с целью вынесения на публичные  слушания

вопроса _________________________________________________________________

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - адрес места жительства;

     - номер контактного телефона.

     В случае неправомерного использования  предоставленных  персональных

данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное согласие действует с "__" __________ 20__ года.

______________ _________________ _____________________________

   (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)"