Приложение N 1. Заявление о включении в Реестр организаций розничной торговли, осуществляющих приобретение у производителя рафинированного бутилированного масла подсолнечного и (или) сахара белого

Приложение N 1
к Порядку
определения организаций розничной
торговли, осуществляющих приобретение
у производителя рафинированного
бутилированного масла подсолнечного
и (или) сахара белого, формирования
и ведения их реестра

                                                                    ФОРМА

                                    Директору департамента экономического

                                    развития Костромской области

                                    А.А. Свистунову

                                    156013, г. Кострома, ул. Калиновская,

                                    д. 38

                                    Адрес электронной почты:

                                    oprder@adm44.ru

                                    Наименование юридического лица (ИП),

                                    Адрес электронной почты

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о включении в Реестр организаций розничной торговли, осуществляющих  

    приобретение у производителя рафинированного бутилированного масла

                  подсолнечного и (или) сахара белого

     Прошу  включить  {указывается  наименование  юридического  лица  или

индивидуального   предпринимателя,  организационно-правовая  форма,  ИНН,

ОГРН  (ОГРНИП),  юридический  адрес,  основной  вид  деятельности,  место

фактического  осуществления  деятельности) в реестр организаций розничной

торговли,  осуществляющих  приобретение  у  производителя рафинированного

бутилированного масла подсолнечного и (или) сахара белого.

     При    осуществлении    предпринимательской   деятельности  обязуюсь

выполнять    условия,    установленные   пунктом  2  Порядка  определения

организаций    розничной    торговли,    осуществляющих   приобретение  у

производителя   рафинированного  бутилированного  масла  подсолнечного  и

(или)  сахара  белого,  формирования  и ведения их реестра, утвержденного

приказом  департамента  экономического развития Костромской области от 12

апреля 2021 года N 3.

    Подтверждаю  достоверность  представленной  в  заявлении информации и

право    департамента   экономического   развития   Костромской   области

запрашивать у

________________________________________________________________________,

               (полное наименование юридического лица, ИП)

а   также   в   органах  государственной   власти   и  иных  организациях

(учреждениях) информацию, уточняющую представленные сведения.

Контактное лицо:

_________________________________________________________________________

           ФИО, должность, телефон, адрес электронной почты

Дата           подпись руководителя юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя. ФИО

                            Печать (при наличии)