Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
реконструкцию объекта
капитального строительства"

                                 РАСПИСКА

                          в получении документов

    Орган  предоставления услуги: администрация ______________ Тамбовской

области

    Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении

___________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                     (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____" ________________ 20 ___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"____" ________________ 20 ___ г.