Приложение N 1. Заявление о согласовании переустроения или перепланировке помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения помещений
в многоквартирном доме
в переустроенном и (или) перепланированном состоянии
и приемки в эксплуатацию помещений
в многоквартирном доме"
на территории муниципального образования
"город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

                               Главе города Мичуринска Тамбовской области

                               __________________________________________

                               собственника(ов) жилого помещения,

                               расположенного по адресу:

                               __________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                               адрес фактического проживания:

                               __________________________________________

                               паспорт __________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                               __________________________________________

                               за которого(ых) по доверенности (иному

                               документу) действует

                               __________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                               паспорт __________________________________

                                            (серия, номер, дата выдачи,

                                                    кем выдан)

                               __________________________________________

                               адрес по месту регистрации

                               __________________________________________

                                (реквизиты доверенности или иного

                               документа, подтверждающих полномочия

                               представителя)

                               тел.: ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    согласовать    сохранение    в    переустроенном   и  (или)

перепланированном    состоянии  и  приемку  в  эксплуатацию  помещения  в

многоквартирном доме, расположенного по адресу:

     Ответ прошу ________________________________________________________

     (указать способ получения: лично, по почте) ________________________

     Заявление принял ___________________________________________________