Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.04.2021 N 61-н

"Форма N 1
к Порядку
предоставления социальной поддержки
в виде обеспечения
санаторно-курортными путевками
матерям, награжденным медалью
Сахалинской области
"Материнская слава",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 14.03.2017 N 38-н

                    Государственное казенное учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                    (далее - Учреждение)

                    от _____________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    заявителя)

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    зарегистрированного(ой) по адресу:

                    адрес фактического проживания:

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    (адрес электронной почты при наличии)

                    дата рождения ___________________________________

                    _________________________________________________

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    _________________________________________________

                    (наименование)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    номер страхового свидетельства обязательного

                    пенсионного страхования _________________________

                    удостоверение к медали Сахалинской области

                    "Материнская слава"

                    (серия)__________________________________________

                    от ______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    доверенного лица, законного представителя)

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    проживающего(-ей) по адресу: ____________________

                    _________________________________________________

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    _________________________________________________

                    (наименование)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    действующий на основании

                    ________________________________________________

                    (указать документ, подтверждающий полномочия

                    представителя)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    номер контактного телефона ______________________

                    адрес электронной почты _________________________

Заявление

Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в ___________________

(указать год)

О     необходимости     оформления    санаторно-курортной      карты

предупрежден(а).

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

	путем направления (вручения) письменного извещения
	СМС-сообщением на номер __________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20___ года             ___________________________

       (подпись)

Подпись заявителя/доверенного лица, представителя заявителя ________

дата "___" _____20__ г.

Заявление принял:дата "_____"_________20_______г. __________________

___________ _______________________________

 (подпись)  (Ф.И.О. специалиста Учреждения)

"