Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.04.2021 N 61-н

"Форма N 1
к Порядку
предоставления социальной поддержки
в виде обеспечения
санаторно-курортными путевками
матерям, награжденным медалью
Сахалинской области
"Материнская слава",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 14.03.2017 N 38-н

                    Государственное казенное учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                    (далее - Учреждение)

                    от _____________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    заявителя)

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    зарегистрированного(ой) по адресу:

                    адрес фактического проживания:

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    (адрес электронной почты при наличии)

                    дата рождения ___________________________________

                    _________________________________________________

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    _________________________________________________

                    (наименование)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    номер страхового свидетельства обязательного

                    пенсионного страхования _________________________

                    удостоверение к медали Сахалинской области

                    "Материнская слава"

                    (серия)__________________________________________

                    от ______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    доверенного лица, законного представителя)

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    проживающего(-ей) по адресу: ____________________

                    _________________________________________________

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    _________________________________________________

                    (наименование)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    действующий на основании

                    ________________________________________________

                    (указать документ, подтверждающий полномоч