Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.04.2021 N 61-н

"Форма
к Порядку
предоставления компенсации
расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт
общего имущества
в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан,
проживающим в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 22.12.2011 N 149-н

                    Государственное казенное учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                    (далее - Учреждение)

                    от _____________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    заявителя)

                    _________________________________________________

                    проживающего (-ей) по адресу:

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    _________________________________________________

                    (наименование)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    от ______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    доверенного лица, законного представителя)

                    _________________________________________________

                    проживающего (-ей)по адресу: ____________________

                    _________________________________________________

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    _________________________________________________

                    (наименование)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    действующий на основании ________________________

                    (указать документ, подтверждающий полномочия

                    представителя)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    номер контактного телефона ______________________

                    адрес электронной почты _________________________

Заявление

Прошу ______________________________________________________________

(назначить, прекратить, восстановить)

компенсацию расходов на уплату взноса на  капитальный  ремонт общего

имущества в многоквартирном доме

____________________________________________________________________

(категория заявителя: граждане старше 70 лет; инвалиды I и II групп,

        а также семьи, имеющие детей-инвалидов; дети войны)

Выплату прошу перечислять:

____________________________________________________________________

        (через почтовое отделение, на банковский счет)

Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщать  в  Учреждение  о  наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  предоставление  компенсации (изменение

состава  семьи,  площади  занимаемого  помещения,  прекращения права

собственности   на   жилое    помещение,   в   отношении    которого

предоставляется компенсация расходов  на  уплату  взноса,  изменение

доли   собственности  на  данное  жилое  помещение,  трудоустройство

заявителя либо членов его семьи)

Согласен на проведение перерасчета  компенсации  расходов на  уплату

взноса на  капитальный  ремонт  общего  имущества в  многоквартирном

доме в случае  излишне  выплаченной  суммы - удержание  ее  из  сумм

последующих компенсационных выплат _________ (согласен, не согласен)

Совместно со мной зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Статус в семье	Реквизиты документа, удостоверяющего личность члена семьи*(4)	СНИЛС	Сведения о работе, работает да/нет	Сведения о группе инвалидности
1	2	3	4	5	6	7

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

	путем направления (вручения) письменного извещения
	СМС-сообщением на номер __________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4

Подпись заявителя/доверенного лица, представителя заявителя: _______

дата: "____" _____ 20___ г.

Заявление принял:

дата "___" ____________ 20___ г. ____________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О. специалиста Учреждения)

Примечание:

*(4) к реквизитам документа, удостоверяющего личность члена семьи, относятся: серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения;".

"