Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.04.2021 N 61-н

"Форма
к Порядку
предоставления компенсации
расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт
общего имущества
в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан,
проживающим в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 22.12.2011 N 149-н

                    Государственное казенное учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                    (далее - Учреждение)

                    от _____________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    заявителя)

                    _________________________________________________

                    проживающего (-ей) по адресу:

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    _________________________________________________

                    (наименование)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    от ______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    доверенного лица, законного представителя)

                    _________________________________________________

                    проживающего (-ей)по адресу: ____________________

                    _________________________________________________

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    _________________________________________________

                    (наименование)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    действующий на основании ________________________

                    (указать документ, подтверждающий полномочия

                    представителя)

                    серия ____________ номер ________________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    номер контактного телефона ______________________

                    адрес электронной почты _________________________

Заявление

Прошу ______________________________________________________________

(назначить, прекратить, восстановить)

компенсацию расходов на уплату взноса на  капитальный  ремонт общего

имущества в многоквартирном доме

____________________________________________________________________

(категория заявителя: граждане старше 70 лет; инвалиды I и II групп,

        а также семьи, имеющие детей-инвалидов; дети войны)

Выплату прошу перечислять:

____________________________________________________________________

        (через почтовое отделение, на банковский счет)

Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщать  в  Учреждение  о  наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  предоставление  компенсации (изменение

состава  семьи,  площади  занимаемого  помещения,  прекращения права

собственности   на   жилое    помещение,   в   отношении    которого

предоставляется компенсация расходов  на  уплату