Приложение N 1. Форма типового заявления на оказание услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма типового заявления на оказание услуги

____________________________________________
(наименование ОМСУ)
____________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество,
место жительства заявителя,
реквизиты документа, удостоверяющего личность
заявителя (для гражданина)
____________________________________________
(наименование и место нахождения заявителя
(для юридического лица),
а также ОГРН и ИНН, за исключением
иностранных юридических лиц)
____________________________________________
(почтовый адрес, номер телефона
(в федеральном формате) и (или)
адрес электронной почты)

Прошу оказать муниципальную услугу _____________________________

_______________________________________________________________

(наименование подуслуги,

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III Административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а) ____________________________________________________________

б) ____________________________________________________________

в) ____________________________________________________________

г) ____________________________________________________________

д) ____________________________________________________________

е) ____________________________________________________________

ж) ____________________________________________________________

з) ____________________________________________________________

_ ____________________________________________________________.

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 Административного регламента)

Способ предоставления ОМСУ результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа: __________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 Административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

- прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС ____-____-____-____ (да/нет);

- прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет);

- прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

- прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Приложение:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________

_________________ _____________________________ _____________________

Дата Подпись ФИО