Приложение N 19. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 19
к приказу МЗ РС (Я)
N 01-07/1496 от 03.09.2014 г.

                                           В Министерство здравоохранения

                                                 Республики Саха (Якутия)

Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

                         индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить    дубликат     (копию)     лицензии на осуществление

медицинской деятельности,    выданной   Росздравнадзором (территориальным

органом Росздравнадзора).

Номер и   дата    регистрации    лицензии    на осуществление медицинской

деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

             юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" _____________ 20__ г.                   _______________

                                                (подпись)

                                                                М.П.

------------------------------

* Далее - медицинская деятельность.