Приложение N 2. Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

Приложение N 2
к Порядку и условиям
осуществления денежных выплат
стимулирующего характера медицинским
работникам за выявление
онкологических заболеваний в
ходе проведения диспансеризации
и профилактических медицинских
осмотров населения

Заявка
на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
за 20 _________________________________ года
(наименование отчетного месяца)

Наименование территориального фонда обязательного медицинского				Коды
Страхования			Код субъекта РФ
Наименование медицинского учреждения			Код МО
Вид заявки			Дата представления
(первичная, дополнительная)

Номер полиса ОМС пациента	Сведения о медицинском работнике		Сведения об участии медицинского работника в выявлении онкологического заболевания		Номер реестра счета на оплату медицинской помощи	Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей)	Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинскому учреждению (рублей)
	Код медицинского работника	Фамилия, имя, отчество (при наличии у медицинского работника)	Код работы	Количество медицинских работников, участвовавших в выявлении заболевания

Руководитель ________________                       _____________________

                    (подпись)     М.п. (при наличии) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________________   __________________

                 (должность)           (телефон)

"__" _____________ 20___ года

   (дата составления)