Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального развития
Новосибирской области
от 13 апреля 2021 г. N 316

"Приложение N 1
к примерному Положению
о школе неформального (родственного)
ухода за гражданами пожилого возраста
и инвалидами на территории Новосибирской
области в рамках системы долговременного ухода

                                   Руководителю _________________________

                                                (наименование организации

                                   ______________________________________

                                         социального обслуживания)

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, инициалы руководителя)

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                   ______________________________________

                                         при наличии) гражданина)

                                   ______________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия ________ номер ________

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   ______________________________________

                                   серия: _______________________________

                                   номер: _______________________________

                                   выдан: _______________________________

                                   дата выдачи: _________________________

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     прошу зачислить меня в школу неформального (родственного)  ухода  за

гражданами   пожилого   возраста   и   инвалидами   в      рамках системы

долговременного ухода для обучения (отметить нужное):

  /-\

  \-/  навыкам самообслуживания;

  /-\

  \-/  навыкам ухода за _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

гражданина, которому необходим уход)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие  на  обработку  и   использование моих

персональных данных.

                                               _______________________

                                                  (дата, подпись)".