Приложение 1

Приложение 1
К Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в ________

______________________________

От ___________________________

______________________________

Дата рождения _________________

Паспорт гражданина России: _____

______________________________

Выдан: ________________________

______________________________

Адрес места регистрации: _______

______________________________

Адрес места проживания: _______

______________________________

Телефон ______________________

Заявление N __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Назначение единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения"

Прошу назначить МСП "Единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства и компенсацию стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения" в соответствии с НПД "Закон РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "Статья 17. Возмещение вреда и меры социальной поддержки граждан, эвакуированных из зоны отчуждения и переселенных (переселяемых) из зоны отселения", на основании категории:

__________________________________________________________________.

Сведения о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне отселения) до переселения:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Степень родства	Адрес прежнего места жительства

К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Компенсацию прошу перечислить __________________________________.

(указывается почтовое отделение либо реквизиты счета отделения Сберегательного банка)

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой компенсации или прекращение выплаты.

Уведомлен(а), что излишне выплаченные суммы единовременного пособия, компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права, и т.д.) возвращаются добровольно или взыскиваются в судебном порядке.

________________________________

(подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

по телефону;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате

e-mail _____________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/ ______________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ____________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _______________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

"____" _________ 20___ год	Заявитель:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

_______________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)