Приложение N 2. Заявление о приеме на обучение ребенка в общеобразовательное учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием граждан на обучение по
образовательным программам начального общего,
основного общего и среднего общего образования"

_________________________________________________

(Должность и ФИО руководителя

(наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу)

от _______________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
о приеме на обучение ребенка в общеобразовательное учреждение

Я, ___________________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

Паспорт: "________", "________", "______________________________", "________",

серия номер дата выдачи код подразделения

"__________________________________________________________________" ,

кем выдан

СНИЛС:

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять моего(ю) сына (дочь) _____________________________________________

(ФИО ребенка)

в ______ класс ________________________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

родившегося _________________________________________________________________,

(дата и место рождения ребенка)

зарегистрированного___________________________________________________________,

(адрес регистрации ребенка)

Свидетельства о рождении: "________" "________" "__________________" "________".

серия номер дата выдачи номер акта

СНИЛС ребёнка:

Ф.И.О. матери: ________________________________________________________________

Телефон:________________ Е-mail: ______________________________________________

Ф.И.О. отца: __________________________________________________________________

Телефон:________________ Е-mail: ______________________________________________

Какое дошкольное учреждение посещал ребенок ___________________________________

Информация о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема

__________________________________________________________________________

Информация о потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации.

Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе) _______________________________________.

Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной программе) _______________________

Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) ___________________________

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) ____________________________________________

Государственный язык республики Российской Федерации (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации) ___________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273 ФЗ ОЗНАКОМЛЕНЫ:

с уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами учреждения.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

Подтверждаю, что данное заявление заполняется мной собственноручно, без использования каких-либо программ автоматизированного набора. В случае выявления нарушения данного пункта, моя заявка будет отклонена.

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в образовательное учреждение, прошу уведомлять меня

- по телефону: ________________________________________________________,

- сообщением на электронную почту: _____________________________________,

Перечень прилагаемых документов:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

"___"______________ 20___ г.