Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 01.04.2021 N 901

Приложение N 2
к Порядку ведения учета форм получения образования,
определенных родителями (законными представителями)
детей на территории городского округа город Дзержинск

Форма уведомления
о выборе формы получения общего образования

Директору департамента образования

администрации города Дзержинска

_____________________________________________

_____________________________________________

ФИО заявителя полностью (последнее при наличии)

проживающего(щей) по адресу: ________________

_____________________________________________

Контактный тел. (сот.) _________________________

В соответствии с частью 5 ст. 63 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" уведомляю Вас, что мой(я) сын (дочь)

____________________________________________________________________,

(ФИО ребенка полностью (последнее при наличии))

__________________________, будет проходить обучение по образовательным

(дата рождения)

программам (начального, основного, среднего) ___________________ общего образования в форме (семейного, самообразования) _____________ образования.

Уведомлены:

- о праве последующего прохождения промежуточной и государственной итоговой аттестации в организациях, осуществляющих образовательную деятельность;

- об ответственности за получение ребенком общего образования.

О возможности получать образование в иных формах проинформированы.

Дата

Подпись

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в настоящем уведомлении.

Согласие вступает в силу со дня подписания настоящего уведомления и действует до достижения целей обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Дата

Подпись