Приложение N 1. Доверенность на получение государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению меры
социальной поддержки в виде установления
и прекращения выплат ежемесячных доплат
к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу
лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам,
замещавшим должности в органах государственной
власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга)

                                        Примерная форма доверенности

                            Доверенность

              на получение государственной услуги

Санкт-Петербург                              "__"___________ 20__ г.

     Я,___________________________________, "__"_______ ____г. рождения,

          (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии__________ N___________, выдан_____________________________

"__"_________ ___г., зарегистрированный(ая) по адресу: ________________.

проживающий(ая) по адресу: __________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю_____________________________________________

________________________________________, "__"_________ ____г. рождения,

  (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

 паспорт серии__________ N___________, выдан_____________________________

"__"_________ ___г., зарегистрированный(ая) по адресу: ________________.

проживающему(ей) по адресу: ____________________________________, в целях

получения государственной услуги_________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

быть моим представителем в администрации _________________________ района

г.   Санкт-Петербурга     и     (или)     структурных      подразделениях

Санкт-Петербургского      государственного      казенного      учреждения

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия:

     -  подавать  от  моего  имени  заявление  на   получение   указанной

государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в

объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

     - получать результат указанной государственной услуги;

     - расписываться  за  меня  и  совершать  иные  действия, связанные с

получением указанной государственной услуги.

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на __________ месяца(ев).

  Доверитель________________________________________   ________________

                (Ф.И.О. доверителя полностью)              (Подпись)