Приложение N 2. Заявление на ежемесячную доплату к пенсии

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению меры социальной
поддержки в виде установления и прекращения
выплат ежемесячных доплат к трудовой пенсии
по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой
пенсии по инвалидности лицам, замещавшим
должности в органах государственной власти
и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга)

                   В отдел социальной защиты населения администрации

                   района Санкт-Петербурга

                   от_______________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                   паспорт серия:__________________ N_______________

                   выдан:

                   _________________________________________________

                                (дата выдачи, кем выдан)

                   проживающего по адресу:__________________________

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                   (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

                            Заявление

     В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 05.07.2006 N 372-49  "О

ежемесячной доплате к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет,

трудовой пенсии по инвалидности лицам,  замещавшим  должности  в  органах

государственной власти  и  управления  Ленинграда   (Санкт-Петербурга)" и

Порядком установления и прекращения выплат ежемесячных доплат к  трудовой

пенсии  по  старости,  пенсии  за  выслугу  лет,   трудовой   пенсии   по

инвалидности лицам, замещавшим должности в органах государственной власти

и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга),  утвержденным  постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 26.12.2006 N 1604,

прошу установить мне_____________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

ежемесячную доплату к пенсии за __________ размер которой прошу исчислить

                                 (стаж)

по должности:

_________________________________________________________________________

         (указать должность и период работы на этой должности)

     Получаю пенсию _______________ за счет средств______________________

                     (вид пенсии)           (указать выплачивающий орган)

     Получаю доплату к пенсии____________________________________________

                                           (вид доплаты)

     Обязуюсь  в  пятидневный  срок  сообщить  в     администрацию района

Санкт-Петербурга о назначении доплат к пенсии из  других  источников,  об

изменении  места  жительства,  гражданства  и   других   обстоятельствах,

влияющих на право, размер и сроки установления ежемесячных доплат.

       Способ получения решения (уведомления)

                (нужное подчеркнуть)

/-\

| | В администрации района Санкт-Петербурга

\-/

/-\

| | В Многофункциональном центре _______________ района Санкт-Петербурга

\-/

/-\

| | В электронном виде

\-/

     Против проверки представленных сведений не возражаю.

     Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

     Согласен на обработку персональных данных в администрации  района  и

Городском информационно-расчетном центре.

________________________20__ г.                   ______________________

                                                       (подпись)

     Заявление зарегистрировано: ___________20__ года N_________________

     Место для печати администрации района

     Санкт-Петербурга    ____________________  ________ ________________

                         (должность сотрудника (подпись)  (расшифровка

                         администрации района               подписи)

                           Санкт-Петербурга)

-------------------------------------------------------------------------

                                линия отреза

                            Расписка-уведомление

   Заявление и документы________________________________________________

приняты __ ____ 20__г. и зарегистрированы в журнале учета заявлений N___

специалист администрации района Санкт-Петербурга __________ ____________

                                                  (подпись)    (ФИО)