Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

Государственного комитета

Республики Башкортостан

по чрезвычайным ситуациям

по предоставлению государственной

услуги по аттестации экспертов,

привлекаемых к проведению

мероприятий по контролю (надзору)

в области защиты населения и

территорий от чрезвычайных

ситуаций регионального,

межмуниципального и муниципального

характера на территории

Республики Башкортостан,

утвержденному Приказом

Государственного комитета

Республики Башкортостан

по чрезвычайным ситуациям

от 7 декабря 2020 г. N 134 о/д

                                   Заявление

                            об аттестации эксперта

                       (заполняется собственноручно)

Место для

фотографии

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
4. Адрес места жительства, номер телефона
5. Сведения о наличии высшего образования и ученой степени (при наличии)
6. Адрес электронной почты (при наличии)
7. Область экспертизы, в которой заявитель желает аттестоваться, вид государственного контроля (надзора)

8. Реквизиты экспертных заключений, в подготовке которых принимал участие

заявитель (если имеется) ________________________________________________

9. Стаж работы по специальности, соответствующей области экспертизы _____

_________________________________________________________________________

(при заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,  как

                  они назывались на период работы)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе заграницей)
поступления	ухода

10. Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в    системе

обязательного пенсионного страхования (если имеется) ____________________

_________________________________________________________________________

11. Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________

12. С    обработкой    моих    персональных      данных      в   порядке,

предусмотренном      Федеральным законом    от 27.07.2006     N    152-ФЗ

"О персональных данных", указанных в настоящем заявлении  и   прилагаемых

документах, в целях и объеме,    необходимых для проведения аттестации  и

ведения реестра экспертов об аттестации, согласен(а).

"__" _______ 20__ г. Подпись ________________

13. Мне известно, что заведомо   ложные   сведения,   сообщенные   о себе

в заявлении, и мое несоответствие критериям  аттестации   могут   повлечь

отказ в аттестации.

"__" _______ 20__ г. Подпись ________________

14. На проведение в отношении  меня   проверочных   мероприятий  согласен

(согласна).

"__" _______ 20__ г. Подпись ________________

     Прошу    аттестовать  меня  в  качестве  эксперта,  привлекаемого  к

проведению  мероприятий  по  осуществлению регионального государственного

надзора  в области защиты населения и территории от чрезвычайных ситуаций

регионального,    межмуниципального    и    муниципального  характера  на

территории Республики Башкортостан.

     Результат предоставления государственной услуги прошу направить  мне

в форме:

документа на    бумажном   носителе   посредством   заказного   почтового

отправления с уведомлением о вручении по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

электронного документа по электронному адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы в соответствии   с

п. 2.6 Административного регламента по описи <*>:

<*> Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно

с заявлением (с указанием наименований документов,   количества   листов,

даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).

"__" _______ 20__ г. Подпись заявителя ______________________

"__" _______ 20__ г. ____________________________________________________

                    (подпись, фамилия секретаря аттестационной комиссии)