Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 09.04.2021 N 227

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность
на которые не разграничена,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута"

                            Руководителю уполномоченного органа

                      ______________________________________________

                                          (наименование руководителя

                                           и уполномоченного органа)

                      от ___________________________________________

                               (наименование организации с указанием

                                      организационно-правовой формы,

                      ______________________________________________

                                местонахождение, сведения из ЕГРЮЛ -

                                                для юридических лиц)

                      от ___________________________________________

                            (Ф.И.О. (при наличии), место жительства,

                      ______________________________________________

                              сведения из ЕГРИП - для индивидуальных

                                                   предпринимателей)

                      от ___________________________________________

                            (Ф.И.О. (при наличии), место жительства,

                      ______________________________________________

                                реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность - для физических лиц)

                      от ___________________________________________

                         (Ф.И.О. (при наличии), реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия -

                                        для представителя заявителя)

                      информация для контакта ______________________

                                                  (почтовый адрес,

                      ______________________________________________

                                            адрес электронной почты,

                      ______________________________________________

                                                     номер телефона)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу   выдать  разрешение   на   использование (нужное подчеркнуть)

земельного участка, имеющего кадастровый номер ____________________,

(в случае если планируется использование всего земельного участка, и

    при условии, что в едином государственном реестре недвижимости

         имеются сведения о соответствующем земельном участке)

земель  согласно  следующим  координатам  характерных  точек  границ

территории  (с  использованием  системы  координат,  применяемой при

ведении       государственного        реестра          недвижимости)

___________________________________________________________________,

       (в случае если планируется использование земель, части

   земельного участка или земельного участка, сведения о котором

     отсутствуют в едином государственном реестре недвижимости)

государственная   собственность  на  которые  не разграничена,   без

предоставления   земельного участка   и   установления сервитута для

_______________________________________________________________ <1>.

Цель использования земель или земельного участка ___________________

___________________________________________________________________,

на срок ___________________________________________________________.

      (указывается срок использования земель или земельного участка,

         не превышающий срока концессионного соглашения в случаях

       размещения платежных терминалов для оплаты услуг и штрафов,

                  и не превышающий 5 лет в иных случаях)

Реквизиты выданного разрешения на строительство объекта капитального

строительства _____________________________________________________.

      (указываются реквизиты выданного заявителю разрешения на

  строительство объекта капитального строительства (далее - Объект)

в случае размещения линейного сооружения (линейного Объекта) и (или)

 сооружения, технологически необходимого для использования линейного

     сооружения (линейного Объекта), предполагающего строительство

      Объекта или Объектов как обеспечивающего Объекта (Объектов),

  предусмотренного подпунктом 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской

  области от 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной деятельности на

  территории Самарской области". Указываются реквизиты разрешения на

    строительство того Объекта капитального строительства, который

  обеспечивается указанным Объектом (Объектами) согласно подпункту 3

   части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области "О градостроительной

        деятельности на территории Самарской области") <2>

Реквизиты выданного заявителю при наличии уведомления о соответствии

указанных в уведомлении о планируемом строительстве параметров

объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

установленным параметрам и допустимости размещения объекта

индивидуального жилищного строительства или садового дома на

земельном участке __________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (указываются реквизиты выданного заявителю при наличии уведомления

 о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве

    параметров объекта индивидуального жилищного строительства или

   садового дома установленным параметрам и допустимости размещения

  объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

   на земельном участке в случае размещения обеспечивающих объектов

   согласно пункту 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области от

 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной деятельности на территории

Самарской области". Указываются реквизиты уведомления о соответствии

    указанных в уведомлении о планируемом строительстве параметров

  объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

      установленным параметрам и допустимости размещения объекта

     индивидуального жилищного строительства или садового дома на

     земельном участке, который обеспечивается указанным объектом

  (объектами) согласно пункту 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской

       области "О градостроительной деятельности на территории

                       Самарской области") <2>

Реквизиты правового акта об утверждении  проекта планировки  и (или)

проекта межевания территории ______________________________________.

    (указываются реквизиты правового акта об утверждении проекта

 планировки и (или) проекта межевания территории в случае размещения

     линейного сооружения (линейного Объекта) и (или) сооружения,

  технологически необходимого для использования линейного сооружения

    (линейного Объекта), предполагающего строительство Объекта или

  Объектов в соответствии с подпунктом 4 части 1 статьи 3.1 Закона

     Самарской области от 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной

           деятельности на территории Самарской области") <3>

Реквизиты лицензии на пользование недрами ___________________. <4>

Реквизиты  концессионного  соглашения,  заключенного   на  основании

конкурса __________________________________________________________.

Сообщаю  о  необходимости осуществления рубок деревьев,  кустарников

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Указывается информация о количестве деревьев, кустарников,

    расположенных в границах земельного участка, части земельного

  участка или земель из состава земель промышленности, энергетики,

  транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель

      для обеспечения космической деятельности, земель обороны,

  безопасности и земель иного специального назначения, в отношении

     которых подано заявление (в случае такой необходимости) <5>

Прошу   результат   предоставления   муниципальной  услуги  в  форме

документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить  по  месту фактического проживания  (месту  нахождения)

в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных

в заявлении, в порядке,  установленном законодательством  Российской

Федерации о персональных данных. <6>

____________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

М.П.

____________________________________________________________________

      наименование должности подписавшего лица либо указание

    (для юридических лиц) на то, что подписавшее лицо является

                представителем по доверенности)

____________________________________________________________________

<1> В заявлении может  быть  указано несколько  целей  использования

земель или земельного участка при условии,  что использование земель

или  земельного  участка  в  соответствующих  целях  предусматривает

единый установленный постановлением Правительства  Самарской области

от 17.10.2018 N 595 максимальный срок такого использования.

<2> В случаях получения разрешения или уведомления вне связи с

размещением Объекта или Объектов как обеспечивающего Объекта

(Объектов), предусмотренного подпунктом 3 части 1 статьи 3.1  Закона

Самарской области   от   12.07.2006 N 90-ГД   "О   градостроительной

деятельности   на   территории Самарской области",   соответствующий

абзац исключается из заявления.

<3> В случаях получения разрешения  вне  связи с размещением Объекта

или     Объектов     как     обеспечивающего   объекта   (объектов),

предусмотренного  подпунктом 4 части 1 статьи 3.1   Закона Самарской

области от 12.07.2006 N 90-ГД  "О градостроительной  деятельности на

территории Самарской области", соответствующий абзац исключается  из

заявления.

<4> В случаях получения разрешения,  не  связанного  с  пользованием

недрами, соответствующий абзац исключается из заявления.

<5> При получении разрешения для иных случаев соответствующий  абзац

исключается из заявления.

<6> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.