Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, полученного в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Направление уведомления
о соответствии (несоответствии)
построенных или реконструированных
объекта индивидуального жилищного
строительства или садового дома
требованиям законодательства
о градостроительной деятельности"

_______________________________

___________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления,

осуществляющего направление уведомления

о соответствии построенных или реконструированных

объекта индивидуального жилищного строительства

или садового дома требованиям

законодательства о градостроительной деятельности)

от _______________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью, Ф.И.О.

(при наличии) индивидуального предпринимателя (ИП))

полностью или наименование ИП полное, должность и Ф.И.О.

(при наличии) полностью представителя юридического

лица (ЮЛ)

и полное наименование)

__________________________________________

__________________________________________

(адрес проживания гражданина, местонахождение ИП, ЮЛ)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной

почты, почтовый адрес)

Заявление
о выдаче дубликата документа, полученного в результате предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат

___________________________________________________________

(реквизиты, наименование документа, заявленного к исправлению)

К заявлению прилагаются следующие документы по описи:

1. ________________________________________

2. ________________________________________

Должность руководителя организации	________	_____________________________
(для юридического лица)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Исполнитель: ________________________________________

Телефон: ____________________________________________