Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсации расходов
на приобретение северных оленей

__________________________________________

(наименование уполномоченного

органа муниципального района)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя)

контактный телефон: ________________________

Заявление о предоставлении компенсации

Прошу предоставить мне _______________________ компенсацию расходов на

                                                        (ФИО заявителя)

приобретение северных оленей: количество приобретенных оленей _________ голов, цена за одну голову ___________ рублей.

Наличие оленьих пастбищ _____________________________________________

                                                                         (местонахождение, га)

К заявлению прилагаются следующие документы:

			копия паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства;
			копия свидетельства о рождении, подтверждающая принадлежность к
			коренным малочисленным народам Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, или копия судебного акта, уточняющего либо устанавливающего национальность;
			копия договора купли-продажи оленей;
			копия акта приема-передачи оленей;
			документы, подтверждающие оплату приобретения оленей (платежное
			поручение, чек-ордер);
			копия ветеринарно-санитарного паспорта хозяйства;
			письменное согласие пользователя территорий традиционного
			природопользования на использование оленьих пастбищ в границах данных территорий (в случае отсутствия у заявителя оленьих пастбищ);
			выписка из похозяйственной книги;
			выписка из Реестра ТТП.

Платежные реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка получателя ____________________________,

БИК __________________________,

Расчетный счет _________________________,

Корр. счет ______________________________,

Уведомление о принятом решении прошу направить ______________________

_________________________________________________________________

        (указывается почтовый адрес либо адрес электронной почты заявителя

                                                   (по выбору заявителя))

Подписывая настоящее заявление, даю свое согласие на обработку моих персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Последствия предоставления заведомо недостоверных сведений мне разъяснены и понятны.

"__" ____________20___г.                    ____________________

                                                   (подпись)