Приложение N 2. Акт проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение N 2

к приказу МЗ РСО-Алания

от 17.02.2021 г. N 119 о/д

__________________________________________ (место составления акта)

___ __________________ 20___ г. (дата составления акта) __________ ч. _________ мин. (время составления акта)

Акт
проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности N ____________

По адресу / адресам: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

приказа Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания от "___"_________________ 20___ г. N __________ была проведена проверка в отношении: ______________

___________________________________________________________________________________

(плановая / внеплановая, документарная выездная)

__________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___"_________________ 20___ г. _____________________________

Продолжительность ___________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки: ____________________________________

(рабочих дней / часов)

Акт составлен: Министерством здравоохранения РСО-Алания

С копией распоряжения / приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

___________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения ранее выданных поручений и предписаний Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания:

___________________________________________________________________________________

(с указанием реквизитов выданных предписаний)

___________________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ______________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ______________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________

(подпись)

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, его уполномоченного представителя)

_________________________________ "___"_____________________ 20 ____ г.

(подпись)

М.П.

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________________________

___________________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)