Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Нововаршавского муниципального района Омской области

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Нововаршавского
муниципального района
Омской области

                                          В конкурсную комиссию по отбору

                                          кандидатур на должность Главы

                                          Нововаршавского муниципального

                                          района Омской области

                                          от_____________________________

                               Заявление

     Даю   согласие  на  участие  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы Нововаршавского муниципального района Омской области.

     Обязуюсь  в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую с

замещением  должности  Главы Нововаршавского муниципального района Омской

области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата рождения - ______________________года, место рождения - ____

                           (день)(месяц)(год)

_________________________________________________________________________

          (указывается место рождения согласно паспорту гражданина

_________________________________________________________________________

                          Российской Федерации)

     2. Адрес места жительства - ________________________________________

                                (индекс, наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

     Федерации, район, город, иной населённый пункт, улица, номер дома,

                   корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

_________________________________________________________________________

 адрес места пребывания, если оно не совпадает с адресом места жительства

     3.    Данные  паспорта  гражданина  Российской  Федерации  /  данные

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации:

     вид документа - ____________________________________________________

                     (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                       Российской Федерации)

     данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                                   (серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

    или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

     выдан - ____________________________________________________________

                  (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

     4. Идентификационный  номер   налогоплательщика   (при   наличии) -

________________________________________________________________________.

     5. Сведения о гражданстве - ________________________________________

     5.1.  Сведения  о  наличии  или  отсутствии гражданства иностранного

государства  либо  о  получении  вида  на жительства или иного документа,

подтверждающего    право    на    постоянное   проживание  на  территории

иностранного государства:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения о профессиональном образовании (при наличии) - _________

_________________________________________________________________________

 (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

          года её окончания и реквизитов документа об образовании

                             и о квалификации)

     7. Основное   место  работы  или  службы,  занимаемая  должность/род

занятий - _______________________________________________________________

               (в случае отсутствия основного места работы или службы

_________________________________________________________________________

   указывается род занятий; если участник конкурса является депутатом

_________________________________________________________________________

  представительного органа муниципального образования, законодательного

_________________________________________________________________________

 (представительного) органа субъекта Российской Федерации и осуществляет

________________________________________________________________________.

 свои полномочия на непостоянной основе, то указываются сведения об этом

 и наименование соответствующего представительного органа муниципального

    образования, законодательного (представительного) органа субъекта

                         Российской Федерации)

     8. Сведения о судимости участника конкурса:

________________________________________________________________________

         (указываются в случае, если у участника конкурса имелась

                       или имеется судимость;

________________________________________________________________________

если судимость снята или погашена, - указываются сведения о дате снятия

                        или погашения судимости)

     9.  Сведения  о наличии счетов (вкладов), хранении наличных денежных

средств  и  ценностей  в  иностранных  банках, расположенных за пределами

территории    Российской    Федерации,    владении  и  (или)  пользовании

иностранными финансовыми инструментами

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     10.  Ограничения  пассивного  избирательного  права, предусмотренные

Федеральным    законом  от  12.06.2002  N 67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации", в отношении меня (выбрать вариант ответа):

     отсутствуют (нужное подчеркнуть)

     присутствуют (нужное подчеркнуть)

     11. Настоящим подтверждаю, что я:

     11.1.  Подал  (подала)  "_"  ___________  _ года руководителю органа

Омской  области  по  профилактике  коррупционных  и  иных  правонарушений

справку   о  своих  доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах    имущественного  характера  своих  супруг  (супругов)  и

несовершеннолетних  детей  по  форме, утвержденной Президентом Российской

Федерации,    в    отношении    себя,    своей    супруги    (супруга)  и

несовершеннолетних детей.

________________                         ________________________________

    (подпись)                                  (расшифровка подписи)

     12. Контактный телефон:_____________________________________________

     13. Адрес электронной почты:________________________________________

     Приложения:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     и т. д.

     (указываются  согласно  пункту  37  Порядка  проведения  конкурса по

отбору  кандидатур  на  должность  Главы  Нововаршавского  муниципального

района Омской области)

                                                   ______________________

                                                             (дата)

______________________      _____________________________________________

       (подпись)                         (расшифровка подписи)