Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

                          _______________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления)

                          от ____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                                   для физических лиц;

                          ______________________________________________,

                             полное наименование организации -

                               для юридических лиц)

                          адрес: ________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и

кустарников на территории _______________ для целей:

_________________________________________________________________________

      (строительства, реконструкции, аварийного ремонта надземных,

       подземных коммуникаций, восстановление нормативов освещения

          жилых и нежилых помещений, сноса аварийных деревьев)

_________________________________________________________________________

на земельном участке, расположенном _____________________________________

                                    (адрес участка производства работ)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

"____" ______________ 20__ г.                 ___________________________

                                                  (подпись заявителя)