Приложение N 1. Индивидуальный план ухода

Приложение N 1
к Порядку составления индивидуального
плана ухода за пожилыми гражданами и
инвалидами при предоставлении
долговременного ухода

Индивидуальный план ухода

Ф.И.О.

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата рождения:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Адрес проживания (N комнаты):

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Группа типизации - _________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг от ________________ N _____________________

Индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (далее ИПР А) от ____________________ N ___________________

Риски возникновения пролежней:

_______________________________________________________________________________

Риск падения:

_______________________________________________________________________________

Наличие болей:

_______________________________________________________________________________

Настоящее состояние:

_______________________________________________________________________________

Физическое состояние:

_______________________________________________________________________________

Психологическое состояние:

_______________________________________________________________________________

Социальная жизнь, контакты:

_______________________________________________________________________________

I. Коммуникация. Возможность поддерживать и развивать социальные контакты

Вид социальной услуги из ИППСУ:

_________________________________________________________________________________

N п/п	Наименование социальной услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА:

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абилитации	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

N п/п	Проблемы/Ресурсы	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

II. Мобилизация, возможность ухаживать за собой, переодевание, ощущение своей индивидуальности

Вид социальной услуги из ИППСУ:

N п/п	Наименование социальной услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА:

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абелитами	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

N п/п	Проблемы/Ресурсы	Цели	Задачи (мероприятия), в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

III. Питание/питьевой режим, опорожнение

Вид социальной услуги из ИППСУ:

N п/п	Наименование социальной услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА:

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абелитами	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

N п/п	Проблемы/Ресурсы	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

IV. Контроль жизненных (витальных) показателей

Вид социальной услуги из ИППСУ:

N п/п	Наименование социальной услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА:

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абелитами	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

N п/п	Проблемы/Ресурсы	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

V. Соблюдение режима сна и отдыха, организация досуга

Вид социальной услуги из ИППСУ:

N п/п	Наименование социальной услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА:

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абелитами	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

N п/п	Проблемы/Ресурсы	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

VI. Создание безопасного окружения, способность переживать жизненные события

Вид социальной услуги из ИППСУ:

N п/п	Наименование социальной услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА:

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абелитами	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

N п/п	Проблемы/Ресурсы	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

Специалист ___________________ / _______________________ / ________________________

(должность) (ФИО) (подпись)

Специалист ___________________ / _______________________ / ________________________

(должность) (ФИО) (подпись)