Приложение. Заявление о предоставлении компенсации затрат на газификацию дома или квартиры в Тверской области

Приложение
к Порядку
оказания адресной социальной помощи
отдельным категориям граждан и гражданам
с низким доходом на газификацию
домов и квартир в Тверской области

     ________________________________________________________________

          (наименование государственного казенного учреждения

        Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

     о предоставлении компенсации затрат на газификацию дома или квартиры

                           в Тверской области

     ___________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     ____________________________________________________________________

             (адрес  регистрации  по  постоянному    месту жительства)

     ___________________________________________________________________,

     ___________________________________________________________________,

             (вид, кадастровый номер, адрес газифицированного объекта)

     документ, удостоверяющий личность заявителя ________N _____________,

выдан___________________________________________________________________,

                         (орган и дата выдачи)

     контактный  телефон  заявителя ____________________________________,

     ___________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

     документ, удостоверяющий личность представителя заявителя___________

                    (в случае подачи документов представителем заявителя)

     N______________выдан_______________________________________________,

                                     (орган и дата выдачи)

     документ,   подтверждающий   полномочия   представителя    заявителя

     N__________________________________________________________________,

                    (наименование, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________,

     контактный телефон представителя заявителя__________________________

     Сведения о  лицах,  зарегистрированных  совместно  с   заявителем по

постоянному месту жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Место жительства	Степень родства	Дата рождения
1
2

     Прошу предоставить  мне  компенсацию  затрат  на  газификацию  дома,

квартиры   (нужное   подчеркнуть)   в   соответствии   с   постановлением

Правительства Тверской области от N "Об утверждении порядка      оказания

 адресной социальной помощи отдельным категориям граждан и      гражданам

 с низким доходом на газификацию домов и квартир в Тверской области"    и

 перечислить денежные средства___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать способ получения компенсации: через организацию федеральной

   почтовой связи или  кредитную  организацию  с  указанием  реквизитов

                                 счета)

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1.__________________________________________________________________.

     2.__________________________________________________________________.

     3.__________________________________________________________________.

     4.__________________________________________________________________.

     "___" __________ 20___ г. ________________

        (дата)                    (подпись)