Приложение. Заявление о предоставлении компенсации затрат на газификацию дома или квартиры в Тверской области

Приложение
к Порядку
оказания адресной социальной помощи
отдельным категориям граждан и гражданам
с низким доходом на газификацию
домов и квартир в Тверской области

     ________________________________________________________________

          (наименование государственного казенного учреждения

        Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

     о предоставлении компенсации затрат на газификацию дома или квартиры

                           в Тверской области

     ___________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     ____________________________________________________________________

             (адрес  регистрации  по  постоянному    месту жительства)

     ___________________________________________________________________,

     ___________________________________________________________________,

             (вид, кадастровый номер, адрес газифицированного объекта)

     документ, удостоверяющий личность заявителя ________N _____________,

выдан___________________________________________________________________,

                         (орган и дата выдачи)

     контактный  телефон  заявителя ____________________________________,

     ___________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

     документ, удостоверяющий личность представителя заявителя___________

                    (в случае подачи документов представителем заявителя)

     N______________выдан_______________________________________________,

                                     (орган и дата выдачи)

     документ,   подтверждающий   полномочия   представителя    заявителя

     N__________________________________________________________________,

                    (наименование, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________,

     контактный телефон представителя заявителя__________________________

     Сведения о  лицах,  зарегистрированных  совместно  с   заявителем по

постоянному месту жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Место жительства	Степень родства	Дата рождения
1
2

     Прошу предоставить  мне  компенсацию