Приложение 2

Утверждена

распоряжением

Министерства здравоохранения

Московской области

от 13.04.2021 N 75-р

"Утверждена

распоряжением

Министерства здравоохранения

Московской области

от 17.05.2019 N 28-Р

(в редакции распоряжения

Министерства здравоохранения

Московской области

от 13.04.2021 N 75-Р)

Форма

                                         Руководителю ___________________

                                         ________________________________

                                             (наименование медицинской

                                         ________________________________

                                           организации государственной

                                         ________________________________

                                            системы здравоохранения

                                         ________________________________

                                              Московской области)

                                         ________________________________

                                               (ФИО руководителя)

                                         ________________________________

                                                 (ФИО соискателя)

                                         ________________________________

                                          (ФИО законного представителя) 1

                                         ________________________________

                                                (дата рождения)

                                         ________________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                                         ________________________________

                                               (контактный телефон)

                                         паспорт ________________________

                                         выдан __________________________

                                         ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        на заключение договора о целевом обучении по образовательной

                   программе высшего образования

     Прошу допустить меня к участию в отборе  на  заключение  договора  о

целевом обучении по образовательной программе высшего образования с целью

дальнейшего   участия  в  конкурсе  на  целевой прием  в  образовательной

организации по специальности ____________________________________________

для получения требуемой специальности  и  дальнейшего  трудоустройства  в

________________________________________________________________________.

                 (наименование медицинской организации)

     Своей подписью подтверждаю, что все взятые  обязательства  по  ранее

заключенным договорам о целевом  обучении  по  образовательной  программе

высшего (среднего) образования выполнены в полном объеме.

     Законный представитель соискателя 2 ________________________________

                                           (ФИО законного представителя)

дата рождения _______________, зарегистрированный(ая) по месту жительства

_______________________________________________________________, паспорт:

__________________________, выдан _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________   ______________________________

(личная подпись законного представителя)     (личная подпись соискателя)

"__" ____________ 20__ г."

___________________________________

1 Заполняется в случае недостижения совершеннолетия соискателя

2 Заполняется в случае недостижения совершеннолетия соискателя