Приложение

Приложение
к приказу
Департамента по управлению
государственной собственностью
Томской области
от 12.04.2021 N 11

Форма

Начальнику

Департамента по управлению государственной

собственностью Томской области

для заявителя - юридического лица:

от ___________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) руководителя)

___________________________________

(адрес местонахождения)

Основной государственный регистрационный номер

______________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика

(при наличии)

______________________________________________

______________________________________________

(контактная информация)

для заявителя - физического лица, включая

индивидуального предпринимателя:

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

______________________________________________

(место жительства)

Основной государственный регистрационный номер

индивидуального предпринимателя

(для индивидуального предпринимателя)

______________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика

(при наличии)

______________________________________________

______________________________________________

(контактная информация)

Заявление
о предоставлении в безвозмездное пользование государственного имущества Томской области, составляющего Казну Томской области

Прошу предоставить в безвозмездное пользование с целью ________________

___________________________________________________________________________

(указать цель использования имущества)

на срок _________________________________ состоящее в Казне Томской области следующее движимое <1> недвижимое имущество <2> (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

Настоящим заявлением обязуюсь заключить договор безвозмездного пользования указанного имущества в срок, указанный в сопроводительном письме к проекту договора безвозмездного пользования.

Приложение <3>:

1. Обоснование достижения цели передачи областного государственного имущества <4>.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Заявитель	______________________________	____________
	(подпись, расшифровка подписи)	(дата)

место печати (при наличии)

<1> В отношении движимого имущества указать наименование имущества, идентификационные признаки, количество.

<2> В отношении недвижимого имущества указать месторасположение, этаж, номер, площадь помещений (частей помещений).

В случае если передаваемое в безвозмездное пользование имущество является частью областного государственного недвижимого имущества, необходимо представить схему размещения передаваемого в безвозмездное пользование имущества на плане областного государственного недвижимого имущества, позволяющую определить площадь передаваемого в безвозмездное пользование имущества, а также его месторасположение относительно границ областного государственного недвижимого имущества.

<3> Прилагаются документы, указанные в пункте 2 части 3 статьи 13 Закона Томской области от 9 июля 2019 года N 70-ОЗ "О предоставлении государственного имущества Томской области в аренду и безвозмездное пользование".

<4> Прилагается обоснование достижения цели, установленной статьей 10 Закона Томской области от 9 июля 2019 года N 70-ОЗ "О предоставлении государственного имущества Томской области в аренду и безвозмездное пользование", по форме согласно приложению к настоящему заявлению

Приложение
к заявлению
о предоставлении в безвозмездное
пользование государственного
имущества Томской
области, составляющего
Казну Томской области

Обоснование
достижения цели передачи областного государственного имущества

N пп	Цель передачи областного государственного имущества	Мероприятия, направленные на достижение цели (далее - мероприятие) <*>	Содержание мероприятия <*>	Срок реализации мероприятия <*>		Исполнитель мероприятия <*>	Расходы на мероприятие (тыс. руб.) <*>	Источники финансирования мероприятия <*>	Показатели непосредственного результата (показатели реализации мероприятия) <*>
				с (месяц/год)	по (месяц/год)

<*> Заполняется, если областное государственное имущество передается в целях решения социальных задач