Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приказ Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 апреля 2021 г. N 366-О "О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 сентября 2017 года N 749-О" (документ утратил силу)
Приказ Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 апреля 2021 г. N 366-О
"О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 сентября 2017 года N 749-О"
ГАРАНТ:
Приказом Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 августа 2021 г. N 847-О настоящий документ признан утратившим силу с 1 сентября 2021 г.
Включен в регистр нормативных правовых актов
Ямало-Ненецкого автономного округа 14 апреля 2021 г.
Регистрационный N 157
В целях приведения нормативного правового акта Ямало-Ненецкого автономного округа в соответствие с законодательством Российской Федерации приказываю:
Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в приказ департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 сентября 2017 года N 749-О "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")".
|
Директор департамента |
С.В. Новиков |
Утверждены
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 апреля 2021 г. N 366-О
Изменения,
которые вносятся в приказ департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 сентября 2017 года N 749-О
1. Пункт 1.17 признать утратившим силу.
2. Дополнить пунктом 1.19 следующего содержания:
"1.19. заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах согласно приложению N 19.".
3. Приложение N 1, утвержденное указанным приказом изложить в следующей редакции:
"Приложение N 1
Утвержден
приказом департамента
здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 сентября 2017 г. N 749-о
(в редакции приказа департамента
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 13 апреля 2021 г. N 366-О)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Регистрационный номер
_________________________________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
|
11. |
Организационно-правовая форма |
|
|
22. |
Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
33. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
44. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
55. |
Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) |
|
|
66. |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
77. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) |
|
|
88. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
________________________________ (наименование документа)
Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________ (дата выдачи документа) _______________________________ (дата государственной регистрации) |
|
99. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
110. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
_______________________________ (наименование документа) Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________________ (дата выдачи документа) _______________________________ (дата государственной регистрации) |
|
111. |
Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) с перечнем заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Указать в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - заявление о предоставлении лицензии) |
|
112. |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________ (вид права) ________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________________ (дата государственной регистрации права) |
|
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Указать в приложении N 3 к заявлению о предоставлении лицензии |
|
114. |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) ________________________________ (регистрационный номер и дата документа) ________________________________ (серия и номер бланка) |
|
115. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
________________________________ (контактный телефон) ________________________________ (адрес электронной почты) |
|
116. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
________________________________ (контактный телефон) ________________________________ (адрес электронной почты) |
|
117. |
Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности и уведомления о предоставлении лицензии |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа |
|
118. |
Опись документов |
Указать в приложении N 2 к заявлению о предоставлении лицензии |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального
предпринимателя или уполномоченного представителя юридического
лица (индивидуального предпринимателя))
действующего на основании _______________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____" ___________ 20__ г. _____________________
(подпись)
МП (при наличии)
Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
об адресе (ах) мест (а) осуществления деятельности
с перечнем заявляемых работ (услуг) при осуществлении
медицинской деятельности
|
N |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" __________________
Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
ОПИСЬ
документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
|
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
|
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
|
|
4. |
Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации и подтверждающих стаж работы) руководителя или его заместителя по медицинской деятельности |
|
|
|
5. |
Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) |
|
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
|
|
7. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
|
8. |
Доверенность |
|
|
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии/: органа:
___________________________________ ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее (фамилия, имя, отчество (последнее -
- при наличии), должность, подпись) при наличии), должность, подпись)
___________________________________ Дата _______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N _________________________
МП (при наличии) МП
Приложение N 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места
осуществления медицинской деятельности)
|
Виды работ (услуг) |
Наименование медицинского изделия |
Регистрационное удостоверение медицинских изделий |
|
|
номер, дата |
срок действия |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименования медицинского изделия (далее - МИ) в данной таблице
должны соответствовать наименованиям перечня МИ, находящихся на
оснащении, соответствовать наименованиям МИ в паспорте и наименованиям
МИ в регистрационных удостоверениях.
_______________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" ___________________" .
4. Приложение N 2, утвержденное указанным приказом изложить в следующей редакции:
"Приложение N 2
Утверждена
приказом департамента
здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 сентября 2017 г. N 749-о
(в редакции приказа департамента
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 13 апреля 2021 г. N 366-О)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Регистрационный номер
______________________________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ________________________ лицензии на осуществление
медицинской деятельности от "_____" ___________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя.
|
N |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
||
|
2. |
Полное наименование юридического лица |
|
|
||
|
3. |
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
||
|
4. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
||
|
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
||
|
6. |
Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) |
|
|
||
|
7. |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
||
|
8. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
||
|
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
_____________________ (наименование документа)
Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________ (дата выдачи документа) ____________________ (дата государственной регистрации) |
___________________ (наименование документа)
Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации) |
||
|
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
_________________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________________ (дата выдачи документа) _________________________________________ (дата государственной регистрации) |
|||
|
11. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
||
|
12. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
____________________ (наименование документа) Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________ (дата выдачи документа) ____________________ (дата государственной регистрации) |
__________________(наименование документа) Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________ (дата выдачи документа) _________________ (дата государственной регистрации) |
||
|
13. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение |
_______________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа _______________________ |
|||
|
14. |
Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) с перечнем заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Указать в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - заявление о переоформлении лицензии) |
|||
|
15. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
___________________________________ (контактный телефон) ___________________________________ (адрес электронной почты) |
|||
|
16. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________ (адрес электронной почты) |
|||
|
17. |
Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности и уведомления о переоформлении лицензии |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа |
|||
|
18. |
Опись документов |
Указать в приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии |
|||
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
<*> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности,
указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
|
11. |
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
22. |
Полное наименование юридического лица |
|
|
33. |
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
|
44. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
55. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
66. |
Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) |
|
|
77. |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
88. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
99. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
110. |
Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) с перечнем заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Указать в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии |
|
111. |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
_______________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _______________________________ (вид права) _______________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _______________________________ (номер государственной регистрации права) _______________________________ (дата государственной регистрации права) |
|
112. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Указать в приложении N 3 к заявлению о переоформлении лицензии |
|
613. |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
_______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) _______________________________ (регистрационный номер и дата документа) _______________________________ (серия и номер бланка) |
|
114. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
_______________________________ (контактный телефон) _______________________________ (адрес электронной почты) |
|
115. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
_______________________________ (контактный телефон) _______________________________ (адрес электронной почты) |
|
116. |
Форма получения выписки из реестра лицензий |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа |
|
117. |
Опись документов |
Указать в приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии |
<*> нужное указать
В лице _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального
предпринимателя или уполномоченного представителя юридического
лица (индивидуального предпринимателя))
действующего на основании ______________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" ___________ 20__ г. _________________
МП (при наличии) (подпись)
Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
об адресе (ах) мест (а) осуществления медицинской
деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) <*>
|
п/п |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Перечень осуществляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ
об адресах мест осуществления медицинской деятельности
с перечнем заявляемых работ (услуг) и работах (услугах),
которые лицензиат прекращает выполнять
|
п/п |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Перечень осуществляемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________________
(печать (при наличии) и подпись
руководителя учреждения или ИП) "_____" __________________
Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
ОПИСЬ
документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности
|
п/п |
Наименование документов |
Количество листов |
|
1 |
2 |
3 |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*> |
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*> |
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*> |
|
|
6. |
Доверенность |
|
<*> Документы представляются при намерении лицензиата осуществлять
медицинскую деятельность по новому адресу (не указанному в лицензии)
либо выполнять новые работы (услуги).
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата/: органа:
___________________________________ ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее (фамилия, имя, отчество (последнее -
- при наличии), должность, подпись) при наличии), должность, подпись)
___________________________________ Дата _______________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий N _________________________
МП (при наличии) МП
Приложение N 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность <*>
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места
осуществления медицинской деятельности)
|
Виды работ (услуг) |
Наименование медицинского изделия |
Регистрационное удостоверение медицинских изделий |
|
|
номер, дата |
срок действия |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименования медицинского изделия (далее - МИ) в данной таблице
должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники,
находящейся на оснащении, и соответствовать наименованиям МИ в паспорте,
наименованиям МИ в регистрационных удостоверениях
_________________________________________
(печать (при наличии) и подпись
руководителя лицензиата) "___" _________________
<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.".
5. Дополнить Приложением N 19 следующего содержания:
"Приложение N 19
Утверждено
приказом департамента
здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 апреля 2021 г. N 366-О
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте нумерационного заголовка допущена опечатка. Дату и номер названного приказа следует читать как "от 13 сентября 2017 г. N 749-О"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Регистрационный номер
______________________________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных
в результате предоставления государственной услуги документах*
Наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя):________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (места жительства
индивидуального предпринимателя):________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ОГРН ____________________________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Прошу исправить в лицензии N ____ от ________ на осуществление
медицинской деятельности, выданной ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
следующие опечатки и (или) ошибки:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________ ________________________________________
(Руководитель юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)),
учреждения или ИП) (подпись/усиленная квалифицированная
электронная подпись)
"_____" _________________________ 20___г.
* К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в
которых подлежат исправлению".
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 апреля 2021 г. N 366-О "О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 сентября 2017 года N 749-О"
Включен в регистр нормативных правовых актов Ямало-Ненецкого автономного округа 14 апреля 2021 г.
Регистрационный N 157
Вступает в силу с 14 апреля 2021 г.
Текст приказа опубликован в газете "Красный Север" от 20 апреля 2021 г. спецвыпуск N 33/2, на Официальном Интернет-сайте исполнительных органов государственной власти ЯНАО (http://www.yanao.ru) 14 апреля 2021 г., на официальном интернет-портале правовой информации (www.pravo.gov.ru) 15 апреля 2021 г. N 8901202104150003
Приказом Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 августа 2021 г. N 847-О настоящий документ признан утратившим силу с 1 сентября 2021 г.