Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к постановлению
главы администрации
Гаврилово-Посадского района
от 04.05.2005 N 180

В _______________________________________

(наименование уполномоченной организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОКС (владелец) __________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________,

контактный телефон _______________, прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг семье из _______ человек(а).

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Год рождения		Номер паспорта		Родственные отношения		Семейное положение		Льготы

СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Источник дохода	Месяцы
		Доход по основному месту работы
		Доход по совместительству
		Пенсия
		Стипендия
		Пособие по безработице
		Пособие на ребенка
		Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
		Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
		Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
		Оплата работ по договорам
		Доходы по акциям и т.п.
		% по банковским вкладам
		Получаемые алименты
		Прочее (указать источник)
		Доход по основному месту работы
		Доход по совместительству
		Пенсия
		Стипендия
		Пособие по безработице
		Пособие на ребенка
		Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
		Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
		Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
		Оплата работ по договорам
		Доходы по акциям и т.п.
		% по банковским вкладам
		Получаемые алименты
		Прочее (указать источник)
		Доход по основному месту работы
		Доход по совместительству
		Пенсия
		Стипендия
		Пособие по безработице
		Пособие на ребенка
		Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
		Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
		Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
		Оплата работ по договорам
		Доходы по акциям и т.п.
		% по банковским вкладам
		Получаемые алименты
		Прочее (указать источник)

С согласия и от лица всех членов семьи:

- подтверждаю достоверность представленных сведений, а также документов, в которых они содержатся. За представление подложных документов и ложных сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- даю разрешение в соответствии со статьей 8 Федерального закона N 178-ФЗ от 17.07.1999 "О государственной социальной помощи" и прошу любое предприятие, организацию, банк, почтовое отделение, работодателей, государственные внебюджетные фонды, налоговые и таможенные органы, держателей медицинских документов и документов об образовании, а также жилищно-коммунальные предприятия, независимо от формы собственности, представлять запрашиваемые сведения, необходимые для решения вопроса о предоставлении мне (моей семье) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг. Разрешение действительно в течение 3-х лет с момента предоставления субсидии;

- ознакомлен:

1. с обязанностью сообщать в уполномоченный орган о наступлении событий, которые влекут за собой изменение условий предоставления субсидии и ее размера (изменение состава семьи и места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи), в течение 15 дней после наступления указанных событий;

2. с порядком приостановления предоставления субсидии в случае неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение трех месяцев и невыполнения требований пункта 1.

Дополнительно сообщаю следующее:

___________________ Ф.И.О. заявителя

___________________ Подпись заявителя

______________________ Дата подачи заявления