Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 4 декабря 2021 г. - Постановление администрации города Тамбова от 26 ноября 2021 г. N 5682

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен жилыми помещениями,
предоставленными по договорам социального найма"

(с изменениями от 26 ноября 2021 г.)

                                 СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных                    

     Я _________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, либо его

                                представителя)

_________________________________________________________________________

      (адрес субъекта персональных данных, либо его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

являющийся представителем _______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

действующий на основании: ______________________________________________,

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                        полномочия представителя)

на  основании статьи 9  Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  в  целях  предоставления на территории городского

округа  -  город  Тамбов  муниципальной  услуги "Выдача согласия на обмен

жилыми  помещениями,  предоставленными  по  договорам социального найма",

даю  свое согласие муниципальному казенному учреждению "Дирекция жилищных

услуг"  (далее  -  МКУ  "Дирекция  жилищных  услуг"),  расположенному  по

адресу:   Тамбовская  область,  город  Тамбов,  улица  Сергеева-Ценского,

д. 30,  являющемуся  оператором  персональных данных, на обработку (в том

числе    с    использованием    системы   межведомственного  электронного

взаимодействия)   вышеуказанных  и  следующих  моих  персональных  данных

(персональных  данных  лица,  являющегося  субъектом персональных данных,

представителем  которого  я  являюсь):  паспортные  данные,  адрес  места

жительства,  адрес  места  регистрации  по  месту  жительства  либо месту

пребывания,  семейное  положение, состав семьи, права на жилое помещение,

сведения,  содержащиеся  в  актах гражданского состояния, номер телефона,

адрес электронной почты (нужное подчеркнуть).

     Обработка  указанных  персональных  данных  включает  сбор,  запись,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение    (обновление),

использование,    передачу,    уничтожение    моих   персональных  данных

(персональных  данных  лица,  являющегося  субъектом персональных данных,

представителем  которого  я  являюсь)  с  целью предоставления оператором

персональных  данных  на  территории  городского  округа  -  город Тамбов

муниципальной  услуги  "Выдача  согласия  на  обмен  жилыми  помещениями,

предоставленными по договорам социального найма" ________________________

________________________________________________________________________.

               (Ф.И.О. получателя муниципальной услуги)

     Настоящим    согласием   я  признаю  и  подтверждаю,  что  в  случае

необходимости  передачи  моих  персональных  данных  (персональных данных

лица,  являющегося субъектом персональных данных, представителем которого

я  являюсь)  организациям, осуществляющим обработку персональных данных в

рамках    межведомственного   взаимодействия  с  оператором  персональных

данных, а именно:

     -   Тамбовскому  областному  государственному  казенному  учреждению

"МФЦ": адрес: 392017, г. Тамбов, ул. Максима Горького, д. 20;

     -   Управлению  по  вопросам  миграции  УМВД  России  по  Тамбовской

области: адрес: 392018, г. Тамбов, ул. Маяковского, д. 3;

     -  органам  администрации  города Тамбова Тамбовской области: адрес:

392000,  г. Тамбов  ул. Коммунальная, д. 6, МКУ "Дирекция жилищных услуг"

вправе раскрывать в необходимом объеме указанные персональные данные.

     Кроме  того,  я  подтверждаю  право МКУ "Дирекция жилищных услуг" на

последующее    предоставление  информации,  содержащей  мои  персональные

данные  и  персональные данные лица, представителем которого я являюсь, и

используемой  в рамках предоставления муниципальной услуги, по письменным

запросам  третьих  лиц  в  соответствии  с  действующим законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее согласие действует до достижения цели обработки.

     Согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано мною,

а  также  лицом,  представителем  которого  я  являюсь, путем направления

соответствующего письменного уведомления оператору персональных данных.

     В    соответствии  с  действующим  законодательством  МКУ  "Дирекция

жилищных  услуг"  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных и в

случае отзыва настоящего согласия.

"___" ____________ 20__ г.

_____________________________________________________ / _________________

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных        подпись

    либо представителя субъекта персональных данных)