Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 13.04.2021 N 213

Заявление
об изменении способа доставки ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

В
		(орган, организация)
От Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания
Прошу осуществлять ежемесячную выплату через:
	кредитную организацию:
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
номер счета заявителя
	почтовое отделение:
адрес получателя
номер почтового отделения
Дата "___" __________ 20___ г.
		(подпись заявителя)