Приложение 1

Приложение 1

к распоряжению

администрации города

от 31.03.2021 N 102-р

"Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по постановке на учет

для определения детей

в образовательные учреждения,

реализующие основную

общеобразовательную программу

дошкольного образования

(детские сады), расположенные

на территории города Красноярска

01/02/011
(реестровый номер муниципальной услуги)		(должность, фамилия, имя, отчество руководителя Управления (начальника Отдела)
		от___________________________________________________
		(Ф.И.О. полностью)
		(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя/законного представителя)
		(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))
		проживающего по адресу:______________________________

                            Заявление

     Прошу    поставить    на    учет    для   определения  в  дошкольное

образовательное учреждение района моего ребенка _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Свидетельство    о  рождении  ребенка:  серия_______________________

номер____________________________

Адрес  места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мать/опекун _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес электронной почты, номер телефона)

Отец/опекун _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, адрес электронной почты, номер телефона)

     Язык  образования  _____________ (из числа языков народов Российской

Федерации, в том числе русского языка как родного языка).

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированной образовательной

программе  дошкольного образования и (или) в создании специальных условий

для  организации  обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

индивидуальной  программой  реабилитации инвалида (при наличии заключения

ПМПК, номер, дата выдачи) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Направленность  дошкольной  группы (общеразвивающая, компенсирующая,

оздоровительная, присмотра и ухода)______________________________________

_________________________________________________________________________

     Необходимый    режим    пребывания    ребенка   (полный  день/группа

кратковременного пребывания) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Желаемая дата приема на обучение_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Желательное/желательные дошкольные учреждения____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Права  на  специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий

граждан и их семей (при необходимости)___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним

семье    и    имеющих   общее  с  ним  место  жительства,  обучающихся  в

муниципальной  образовательной организации, выбранной родителем (законным

представителем)  для  приема  ребенка,  его  фамилию  (-ии), имя (имена),

отчество (-а) братьев и (или) сестер, наименование дошкольного учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предоставляемые документы:

1_____________________________на _____ л. в 1 экз.

2. ____________________________на _____ л. в 1 экз.

3. ____________________________на _____ л. в 1 экз.

4. ____________________________на _____ л. в 1 экз.

5. ____________________________на _____ л. в 1 экз.

________________ ________________________

     (дата)        (подпись Заявителя)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    выражаю  свое  согласие  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу) способами, не противоречащими

закону,  моих  персональных  данных  и  данных  моего  ребенка, а именно:

фамилии,  имени, отчества, даты рождения, места жительства, места работы,

семейного положения и т.д.

_________________________

   (подпись Заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность Заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись"