Приложение 4. Заявка на предоставление субсидии по откачке и вывозу бытовых сточных вод от многоквартирных жилых домов, подключенных к централизованной системе водоснабжения, оборудованных внутридомовой системой водоотведения и не подключенных к сетям централизованной системы водоотведения на территории города Нефтеюганска

Приложение 4
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета города Нефтеюганска на возмещение
затрат по откачке и вывозу бытовых сточных вод от
многоквартирных жилых домов, подключенных к
централизованной системе водоснабжения,
оборудованных внутридомовой системой водоотведения и
не подключенных к сетям централизованной системы
водоотведения на территории города Нефтеюганска

С изменениями и дополнениями от:

2 марта 2022 г.

Заявка
на предоставление субсидии по откачке и вывозу бытовых сточных вод от многоквартирных жилых домов, подключенных к централизованной системе водоснабжения, оборудованных внутридомовой системой водоотведения и не подключенных к сетям централизованной системы водоотведения на территории города Нефтеюганска
за период______________________20 __ года

_________________________________________________________________

(наименование организации юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, физическое лицо)

Наименование услуги	V - объём откачанных и вывезенных бытовых сточных вод в соответствии с актом выполненных работ (с приложением реестра по откачке и вывозу бытовых сточных вод) согласно реестру по откачке и вывозу бытовых сточных вод *, м 3*	С - Стоимость откачки и вывоза 1 м 3 сточных вод, руб/м 3	Sм - размер субсидии, S = V*С ст. 2*ст.3 руб.
1	2	3	4
Откачка и вывоз бытовых сточных вод

*Реестр по откачке и вывозу бытовых сточных вод

N п/п	Период	Адрес	Объем, м 3	Примечание
1
2
...

Руководитель организации - юридического лица (индивидуальный предприниматель, физическое лицо):

_______________ (должность) _________________ (Ф.И.О.)

(М.П.) при наличии _____________________ (подпись, дата)